《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会联合中国法医学会于2013年6月8日共同发布的标准,是商业保险意外险领域残疾给付的行业标准,自2014年1月1日起正式使用。
适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
术语和定义
- 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
- 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
- 身体功能:指身体各系统的生理功能。
标准内容结构
本标准参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的理论与方法,建立以下8大类,共281项人身保险伤残条目:
- 神经系统的结构和精神功能
- 眼,耳和有关的结构和功能
- 发声和言语的结构和功能
- 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
- 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
- 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
- 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
- 皮肤和有关的结构和功能。
评定原则
- 确定伤残类别:根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
- 确定伤残等级:根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
- 确定保险金给付比例:根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
- 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
伤残等级和保险金给付比例
本标准将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
具体条款示例
以下是部分具体条款的示例:
- 神经系统
- 脑膜的结构损伤:外伤性脑脊液鼻漏或耳漏,评定为10级。
- 脑的结构损伤,智力功能障碍:颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态,评定为1级。
- 眼,耳和有关的结构和功能
- 眼球损伤或视功能障碍:双侧眼球缺失,评定为1级。
- 视功能障碍:双眼盲目5级,评定为2级。
以上仅为部分示例,具体条款内容可参考标准全文。
赔偿标准
通常根据伤残等级对应的赔付比例来确定赔偿金额。例如,一级伤残赔付比例可能为100%,十级伤残赔付比例可能为10%,具体比例会在保险合同中明确约定。赔偿金额还与保险合同约定的保险金额相关,赔付金额等于保险金额乘以伤残等级对应的赔付比例。
以上是《人身保险伤残评定标准》的主要内容,具体实施细则和条款解释可参考标准全文和相关保险合同。