了解上海异地医保的报销比例对于在外地就医的参保人员至关重要。以下将详细介绍上海异地医保的报销比例、报销范围、报销流程及注意事项。
异地就医备案后的报销比例
在职职工门急诊报销比例
- 45岁以上在职职工：门急诊先由个人帐户当年计入资金支付，用完后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用按60%-75%报销。
- 45岁以下在职职工：门急诊先由个人帐户当年计入资金支付，用完后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用按50%-65%报销。
住院报销比例
在职职工的住院、急诊观察室留院观察的医保待遇为：起付标准为1500元；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金支付85%，个人支付15%。
门诊慢特病报销比例
门诊慢特病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等。这些疾病的费用可以按照门诊慢特病类别直接结算，报销比例一般为85%。
异地就医的报销范围
基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围
跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定。
报销比例和最高支付限额
报销比例和最高支付限额按照参保地的规定执行。例如，贵重药品、特殊检查和特殊治疗的报销比例为70%，乙类药品为80%，门槛费以上至3000元报88%，3000-5000元报90%，5000-10000元报92%，10000元以上至最高支付限额内的报95%。
异地就医的报销流程
备案流程
参保人员可以通过“国家医保服务平台”APP、国家异地就医备案小程序或参保地医保局官方渠道（如地方医保APP/网站）办理异地就医备案。备案时需填写个人信息、就医地、备案类型（如异地长期居住、转诊转院等）。
报销材料
报销时需携带本人身份证、社保卡或医保卡、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件（住院需要出院小结及复印件和医疗费清单及复印件）。
异地就医的注意事项
备案有效期
长期居住人员备案长期有效，临时就医人员备案有效期原则上不少于6个月。
报销比例差异
未备案直接异地就医，报销比例可能下降10%-30%。建议办理异地就医备案以便享受直接结算服务。
上海异地医保的报销比例和范围因具体情况而异。在职职工和居民医保的报销比例有所不同，具体比例和最高支付限额按照参保地的规定执行。异地就医需办理备案手续，并准备相关报销材料。未备案直接异地就医可能导致报销比例降低，建议参保人员提前办理备案以确保顺利享受医保待遇。
上海异地医保报销的医院有哪些？
以下是上海市支持异地医保报销的部分医院名单：
综合性医院
- 上海市第一人民医院
- 上海市第六人民医院
- 复旦大学附属中山医院
- 上海交通大学医学院附属瑞金医院
- 上海交通大学医学院附属仁济医院
- 复旦大学附属华山医院
- 复旦大学附属肿瘤医院
- 上海市胸科医院
- 上海市肺科医院
- 上海市儿童医院
- 上海儿童医学中心
- 复旦大学附属儿科医院
社区卫生服务中心
- 松江区九亭镇社区卫生服务中心
- 松江区新桥镇社区卫生服务中心
- 松江区洞泾镇社区卫生服务中心
- 松江区车墩镇社区卫生服务中心
- 松江区叶榭镇社区卫生服务中心
- 金山区金山卫镇社区卫生服务中心
- 金山区朱泾社区卫生服务中心
- 金山区枫泾镇社区卫生服务中心
上海异地医保报销的流程和所需材料
上海异地医保报销的流程和所需材料如下：
异地就医备案
-
备案条件：
- 跨省异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。
- 跨省临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员等。
-
备案方式：
- 线上备案：
- 通过“国家医保服务平台”APP或微信小程序“国家异地就医备案”进行备案。
- 进入备案小程序，填写备案信息、上传相关材料，提交备案申请。
- 线下备案：
- 携带社保卡、身份证、异地居住证明（如居住证、单位外派证明）等材料，至参保地医保中心或社区事务受理服务中心办理。
- 线上备案：
-
备案所需材料：
- 身份证
- 社保卡
- 异地居住证明（如居住证、房产证、租房合同等）
- 转诊证明（如适用）
- 其他相关材料（如单位外派证明等）
就医与结算
-
选择定点医疗机构：备案后可在就医地所有联网定点医疗机构直接结算，无需选择具体医院。
-
结算方式：
- 直接结算：持社保卡在定点医院刷卡，医保报销部分实时扣除，仅支付自费部分。
- 先垫付后报销：若未备案或医院未联网，需保留发票、费用清单、病历等材料，回参保地医保中心申请零星报销。
报销材料
-
直接结算所需材料：
- 社保卡
- 身份证
- 备案凭证
-
零星报销所需材料：
- 出院小结
- 发票
- 费用明细
- 病历
- 社保卡等（需加盖医院公章）
注意事项
- 备案时效性：急诊抢救可“先救治后备案”，出院前补办备案仍可享受直接结算。
- 长期备案有效期内可双向享受参保地和备案地医保待遇。
- 妥善保存相关资料：所有医疗费用票据、病历、诊断证明等需妥善保存，以便报销时使用。
上海异地医保报销的注意事项
在上海进行异地医保报销时，有几个重要的注意事项需要特别留意：
异地就医备案
- 备案类型：
- 跨省异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、长期居住或工作人员等。
- 跨省临时外出就医人员：如异地转诊、急诊抢救、出差旅游期间突发疾病等。
- 备案方式：
- 线上备案：通过“国家医保服务平台”APP或微信小程序，或登录“上海一网通办”平台进行备案。
- 线下备案：携带社保卡、身份证、异地居住证明等材料，至参保地医保中心或社区事务受理服务中心办理。
- 备案时效性：急诊抢救可“先救治后备案”，出院前补办备案仍可享受直接结算。长期备案有效期内可双向享受参保地和备案地医保待遇。
就医与结算规则
- 定点医疗机构选择：备案后可在就医地所有联网定点医疗机构直接结算，无需选择具体医院。
- 费用结算方式：
- 直接结算：持社保卡在定点医院刷卡，医保报销部分实时扣除，仅支付自费部分。
- 先垫付后报销：若未备案或医院未联网，需保留发票、费用清单、病历等材料，回参保地医保中心申请零星报销。
报销政策
- 支付范围：执行就医地医保目录（药品、诊疗项目等）。
- 报销比例：执行参保地政策（起付线、封顶线、支付比例）。例如，上海参保人员异地住院报销比例与本地同级医院一致。
材料准备
- 直接结算：社保卡、身份证、备案凭证。
- 零星报销：出院小结、发票、费用明细、病历、社保卡等（需加盖医院公章）。
