肇庆医保报销范围根据参保类型和医疗费用类型有所不同,具体如下:
一、职工医保报销范围
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住院医疗费用
覆盖符合医保目录的住院治疗费用,包括手术、药品、诊疗等。
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门诊特定病种
包括恶性肿瘤、慢性肾功能不全、地中海贫血等25种疾病,支付比例分别为在职职工90%、退休人员95%。
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门诊慢性病保障
覆盖糖尿病、高血压等慢性病,按病种实行门诊统筹,支付比例一般为50%-70%。
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生育医疗费用
符合计划生育政策的住院分娩费用可报销,顺产定额支付1000元,剖宫产等特殊情形按住院标准报销。
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转诊医疗费用
市外就医需办理转诊手续,支付比例比市内降低10-30个百分点。
二、城乡居民医保报销范围
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住院医疗费用
覆盖起付标准以上、最高支付限额以下的费用,三级医院70%、二级60%、一级90%。
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门诊特定病种
同职工医保,支持最多3种病种叠加享受门诊医疗待遇。
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门诊慢性病保障
覆盖糖尿病、高血压等慢性病,支付比例一般为50%-70%。
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生育医疗费用
顺产定额支付1000元,剖宫产等按住院标准报销。
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转诊医疗费用
市外就医需备案转诊,支付比例降低10-30个百分点。
三、其他报销情形
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门诊特殊病种门诊 :无起付标准,指定目录内费用按在职职工85%、退休人员90%报销。
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疫苗预防接种 :狂犬病疫苗等接种费用可报销30%。
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中医药非手术治疗 :上肢/下肢骨折采用中医药治疗,每例最高报销200元。
四、不予报销范围
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应当从工伤保险基金支付的治疗费用;
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应当由第三人负担的医疗费用;
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在境外就医的费用;
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其他法律法规规定的情形。
五、报销比例与限额
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职工医保 :普通门诊统筹基金年度最高支付限额为职工年平均工资的2%(2022年调整后为1800元)。
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居民医保 :普通门诊年度最高支付限额为150元,特殊病种门诊月支付限额不滚存。
以上信息综合了2017-2025年最新政策,具体报销比例和限额以当年官方文件为准。