以下是一份医保异地备案个人承诺书的示例，你可以根据实际情况进行修改和调整：
《医保异地备案个人承诺书》
本人[承诺人姓名]，身份证号码为[身份证号码]，联系电话[联系电话]，因[具体原因，如长期在异地工作、居住或因病情需要转诊等]，现需办理医保异地备案手续。在此，本人郑重承诺如下事项：
一、资料真实性
- 本人保证所提交的医保异地备案申请资料真实、准确、完整，不存在虚假、伪造或隐瞒的情况。所提供的信息包括个人身份信息、就医地相关信息、病情诊断证明（如有）等均与实际情况相符，如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
- 若因本人提供虚假信息导致医保基金损失或其他不良后果，本人将积极配合相关部门进行调查处理，并承担相应的经济赔偿责任。
二、政策知晓与遵守
- 本人已清楚知晓医保异地备案的相关政策、规定及要求，包括但不限于备案流程、备案类型、报销范围、报销比例、待遇享受期限等内容，并将严格遵守这些规定。
- 本人承诺在异地就医期间，严格按照医保相关规定进行就医和报销，不从事任何违规、违法行为。不会通过虚构病情、挂床住院、分解住院等方式骗取医保基金，不会将本人的医保卡转借、出租给他人使用，也不会协助他人进行医保欺诈等违法违规行为。
三、责任承担
- 本人将妥善保管好个人医保卡及相关凭证，确保其安全，不遗失、不被盗用。若发现医保卡丢失或被盗用，将及时向医保机构报告，并采取相应措施防止损失扩大。
- 本人愿意承担因违反医保相关规定而产生的一切法律责任和经济损失，包括但不限于行政处罚、民事赔偿责任等。同时，接受医保机构依据相关法律法规和规定对本人作出的处理决定，如暂停医保待遇、追回违规报销费用等。
四、授权与配合
- 本人同意并授权医保机构对本人的医保异地备案申请进行核查，包括但不限于查询本人的参保信息、就医记录、费用明细等相关资料，以确保备案信息的真实性和准确性。
- 在医保机构进行核查过程中，本人将积极配合提供所需的资料和信息，如实回答相关询问。如有需要，本人将按照医保机构的要求补充其他相关证明材料。
五、其他事项
- 本人承诺在异地就医期间，若联系方式、居住地址、病情等信息发生变更，将及时通知医保机构，并按照要求办理相关变更手续。
- 若本人不再符合异地备案条件，将主动申请取消异地备案资格，并按照规定享受相应的医保待遇。
特此承诺！
承诺人（签字并按手印）：[承诺人姓名]
日期：[具体日期]
希望这份承诺书对你有所帮助。如果你还有其他问题，欢迎继续向我提问。
