每次去医院看病都会有记录，这些记录是医疗活动的重要组成部分，涉及患者的健康信息、诊断和治疗过程。了解这些记录的查询方式、内容和管理制度对于患者和医疗机构都至关重要。
病历记录的存在和查询方式
纸质病历和电子病历
- 纸质病历：传统的纸质病历记录包括门急诊病历和住院病历，由医疗机构保管。纸质病历的保存时间根据《医疗机构病历管理规定》自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
- 电子病历：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐取代纸质病历，记录患者的医疗信息，包括病史、检查结果、诊断和治疗方案等。电子病历系统支持远程访问和数据分析，提高了医疗服务的效率和质量。
查询方式
- app查询：通过“国家医保服务平台”app绑定医保卡，可以查看就医记录和开具病历。
- 就诊医院：患者可以携带身份证和医保卡到医院的自助办理机或人工服务窗口查询和打印病历。
- 当地社保局：患者可以携带身份证原件到当地社保局打印详细的诊断或开药情况。
病历记录的内容和管理
病历记录的内容
- 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等。
- 病史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
- 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重等生命体征，以及各系统的检查结果。
- 诊断和治疗：包括诊断结果、治疗方案、手术记录、用药记录等。
病历管理
- 病历书写规范：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确格式、内容和时限。
- 病历保管：医疗机构应建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或配备专（兼）职人员负责病历和病案管理工作。
- 病历保密：医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
病历记录的法律和隐私保护
法律规定
- 法律法规：病历书写和管理受到《中华人民共和国医师法》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规的严格约束。
- 法律责任：医疗机构和医务人员不得擅自查阅、修改或销毁病历资料，否则将面临法律责任。
隐私保护
- 隐私保护措施：医疗机构应采取有效措施保护患者的隐私，包括数据加密、访问控制、定期安全检查和风险评估等。
- 患者权利：患者有权查阅和复制其病历，医疗机构应提供相应的服务，并确保信息的准确性和完整性。
每次去医院看病都会有详细的记录，这些记录可以是纸质的也可以是电子的，主要通过医院、医保平台或社保局进行查询。病历记录包括患者的基本信息、病史、体格检查和诊断治疗等信息，由医疗机构负责管理并保密。病历记录受到法律法规的保护，患者有权查阅和复制其病历。了解这些信息有助于患者更好地管理自己的健康，并在需要时提供必要的医疗信息。
去医院看病时，医生会记录哪些信息？
去医院看病时，医生通常会记录以下信息：
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基本信息：
- 姓名、性别、年龄、联系方式等。
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主诉：
- 患者前来就诊的主要症状和不适感。
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现病史：
- 详细描述患者当前的疾病情况，包括发病时间、症状、病情发展过程等。
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既往史：
- 患者过去的健康和疾病情况，包括疾病史、手术史、药物过敏史等。
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个人史：
- 患者的生活习惯、饮食情况、职业等。
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婚育史（针对成年患者）：
- 婚姻状况、生育情况等。
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月经史（针对女性患者）：
- 月经周期、经量、经期等。
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家族史：
- 家族成员的健康状况和疾病史。
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体格检查：
- 记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和身体检查结果。
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辅助检查：
- 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
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初步诊断：
- 根据患者的症状和检查结果，医生给出的初步诊断。
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治疗建议：
- 根据患者的病情，医生给出的治疗建议。
医院有电子病历系统吗？
医院通常配备电子病历系统（EMR），以便更高效地管理和共享患者的医疗信息。以下是一些具体的例子和信息：
北京地区
- 截至2018年，北京已有30家医院实现了电子病历共享调阅，方便医生在不同医院之间调取患者的病历信息。
上海市
- 上海市第十人民医院于2024年12月29日成功上线了新一代电子病历系统，旨在提高临床医疗工作质量和效率。
昌吉回族自治州
- 昌吉回族自治州人民医院在2025年2月初启动了DeepSeek-R1大模型的本地化部署，实现了电子病历的全流程智能化管理。
莎车县
- 莎车县人民医院于2025年3月5日正式上线了无纸化病案系统，标志着住院病历信息化管理水平的提升。
电子病历系统的优势
- 提高工作效率：电子病历系统能够快速录入、查询和更新病历信息，减少医生手写病历的时间和错误率。
- 改善医疗服务质量：系统提供全面的医疗信息，帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策。
- 保障信息安全：采用先进的加密技术和权限管理策略，确保患者病历信息的安全性和隐私性。
- 促进医疗资源共享：电子病历系统支持不同医疗机构之间的信息共享，优化医疗资源配置。
电子病历系统如何保障患者隐私？
电子病历系统通过多种措施保障患者隐私，主要包括以下几个方面：
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权限管理与访问控制：
- 用户授权与认证：系统对用户进行严格的身份认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别等认证方式。用户权限根据角色进行分级管理，确保只有授权人员才能访问相应级别的电子病历资料。
- 访问日志与审计：系统自动记录用户登录、访问、修改等操作，生成详细的审计日志，便于追踪和监控任何异常行为。
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数据加密：
- 传输加密：采用非对称加密技术（如RSA）对数据传输过程进行加密，防止数据在传输过程中被截获或篡改。
- 存储加密：对存储在数据库中的敏感信息（如患者身份证号、联系方式等）采用对称加密技术（如AES）进行加密，确保数据在存储过程中的安全性。
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患者隐私保护功能：
- 保密等级设置：系统对电子病历设置不同的保密等级，授权用户只能访问与其权限相符的病历资料，自动隐藏高于其权限的敏感信息。
- 匿名化处理：在必要情况下，系统提供患者匿名化处理功能，去除或替换患者的个人身份信息，以保护患者隐私。
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安全审计与监控：
- 实时监控：通过安全审计系统对电子病历系统的操作、访问、数据传输等进行实时监控，及时发现并处理安全问题。
- 定期审计：定期对系统进行安全审计，检查安全策略的执行情况，发现潜在的安全隐患并进行整改。
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员工培训与意识提升：
- 隐私保护培训：定期对医务人员进行患者隐私保护相关的培训，提高他们的保密意识和操作技能。
- 合规性教育：确保所有员工了解并遵守相关的法律法规，如《中华人民共和国个人信息保护法》等。
