南京的医保报销比例根据参保人员的类型（在职或退休）和就医机构（一级、二级、三级医院）有所不同。以下是详细的报销比例信息。
住院报销比例
在职职工
- 一级医院：起付标准为300元，报销比例为97%。
- 二级医院：起付标准为500元，报销比例为95%。
- 三级医院：起付标准为1000元，报销比例为90%。
退休人员
- 一级医院：起付标准为300元，报销比例为98%。
- 二级医院：起付标准为500元，报销比例为97%。
- 三级医院：起付标准为1000元，报销比例为93%。
门诊报销比例
在职职工
- 社区医院：0-1000元部分报销50%，1000-5000元部分报销70%，5000元以上部分报销75%。
- 非社区医院：0-1000元部分报销40%，1000-5000元部分报销60%，5000元以上部分报销65%。
退休人员
- 社区医院：0-1000元部分报销55%，1000-5000元部分报销80%，5000元以上部分报销85%。
- 非社区医院：0-1000元部分报销45%，1000-5000元部分报销70%，5000元以上部分报销75%。
大病医疗报销比例
职工医保
- 18万元以下：报销比例为95%。
- 18万元至60万元：报销比例为95%。
居民医保
- 1.5万元至4万元：报销比例为60%。
- 4万元至6万元：报销比例为65%。
- 6万元至8万元：报销比例为70%。
- 8万元至10万元：报销比例为75%。
南京的医保报销比例根据在职和退休人员的不同而有所差异。在职职工和退休人员在不同级别医院的起付线和报销比例都有所不同，且门诊和大病医疗的报销比例也有所区别。了解这些具体的报销比例有助于参保人员在就医时更好地规划医疗费用。
南京在职和退休医保的缴费基数有何不同？
在南京，在职员工和退休人员的医保缴费基数存在显著差异。
缴费基数
- 在职员工：医保缴费基数通常基于员工的实际工资收入，且需遵循南京市规定的社保缴费基数上下限，即下限为4879元/月，上限为24396元/月。
- 退休人员：退休人员不再缴纳医保费用，其医保待遇主要依据个人上年度的月平均养老金来确定。自2023年1月1日起，退休人员的医保个人账户划入金额按照本人上年度月平均养老金的5.4%划入。
缴费比例
- 在职员工：在职员工需按照本人工资收入的2%缴纳医疗保险费，而用人单位则按照在职职工工资总额的9%缴纳。
- 退休人员：退休人员无需缴纳医疗保险费，但每月会有一笔金额划入其个人医保账户，具体金额取决于其上年度月平均养老金的5.4%。
南京医保报销的药品目录有哪些？
截至2025年1月1日，南京医保报销的药品目录为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，共收录药品3159种，具体分类如下：
- 甲类药品：639种，100%报销。
- 乙类药品：2520种，需自付10%-30%，剩余部分按医保比例报销。
- 丙类药品：主要针对创新药和高价值药品，需完全自费。
2024年版医保药品目录新增药品
- 新增药品数量：91种。
- 主要领域：
- 26种肿瘤用药
- 15种糖尿病等慢性病用药
- 13种罕见病用药
- 7种抗感染用药
- 11种中成药
- 精神类及其他领域用药
查询方式
参保人员可通过以下途径查询医保药品目录及协议期内谈判药品配备机构名单：
- 国家医保局微信公众号“微服务”板块中的“国家医保药品目录查询”和“‘国谈药’配备机构查询”。
南京职工医保和居民医保的报销流程有何差异？
南京职工医保和居民医保的报销流程在多个方面存在差异，主要包括以下几个方面：
报销流程
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职工医保报销流程：
- 就医流程：挂号、就诊、结算。在支持医保结算的医院，使用医保卡挂号和结算，医保系统会自动计算个人需支付的金额，实现即时结算。
- 报销流程：收集资料（如就诊发票、费用清单、诊断证明、医保卡等），然后可以选择线上或线下方式进行报销。线上可以通过南京市医疗保障局官方网站或相关APP进行在线报销申请，线下则前往当地医保经办机构进行现场报销。
- 审核与支付：医保中心对提交的材料进行审核，审核通过后，报销金额将直接打入指定的银行账户或发放至医保卡金融账户中。
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居民医保报销流程：
- 就医流程：挂号、就诊、结算。在定点医疗机构就医时，参保人员需携带医保卡或医保电子凭证，以及身份证等有效证件，以便核实个人信息并进行医保结算。
- 报销流程：收集资料（如身份证或社会保障卡原件、疾病诊断证明书、门诊病历、医疗费用发票及明细清单等），然后提交给社保机构或医疗机构进行报销手续的办理。
- 审核与支付：医保中心对提交的材料进行审核，审核通过后，报销金额会直接打入参保人的银行账户，或参保人可以到指定窗口领取现金。
异地就医
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职工医保：如果需要异地就医，务必提前办理异地就医登记备案手续。异地就医的医疗费用需自行垫付，回参保地后进行报销。
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居民医保：居民医保的异地就医报销流程与职工医保类似，但需要注意的是，普通门诊费用在异地就医时无法报销，只有住院或急诊费用可以报销。
