工伤职工医疗申请表是工伤职工或其用人单位向工伤保险经办机构申请工伤医疗费用的重要文件。填写和提交该表格是获取工伤医疗待遇的前提步骤。以下是关于工伤职工医疗申请表的详细信息，包括填写指南、提交流程和审核标准。
工伤职工医疗申请表的填写指南
基本信息填写
- 申请人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
- 用人单位信息：单位名称、单位编号、单位地址、联系电话等。
工伤事故情况
- 事故时间：工伤事故发生的时间。
- 事故地点：工伤事故发生的地点。
- 事故经过：事故发生时的情况，包括所从事的工作、受伤害的原因、伤害部位和程度等。
医疗情况
- 受伤部位：受伤害的具体部位。
- 伤情程度：工伤的严重程度。
- 治疗情况：包括就诊医院、就诊方式（门诊或住院）、治疗过程和诊断结果等。
其他信息
- 工作单位：工伤职工的工作单位。
- 工作岗位：工伤职工的具体工作岗位。
- 工作时间：工伤职工的工作时间。
工伤职工医疗申请表的提交流程
提交材料
- 工伤认定书：由社会保险行政部门出具的工伤认定书。
- 医疗诊断证明：由医疗机构出具的工伤诊断证明。
- 医疗费用发票：工伤医疗费用的发票原件或复印件。
- 身份证明：工伤职工的身份证复印件。
网上申报
用人单位可以通过登录当地社保部门的网上服务平台进行在线申报，按照指引填写并提交相关材料。
线下申报
申请人或用人单位也可以携带相关材料前往社保经办机构进行现场申报。
工伤职工医疗申请表的审核标准
审核内容
- 材料完整性：申请表和相关材料是否齐全。
- 信息准确性：申请表中的信息是否准确无误，包括工伤事故经过、医疗情况等。
- 费用合规性：医疗费用是否符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准。
审核流程
- 初审：社保部门对提交的材料进行初步审核，确认材料是否完整。
- 复审：对初审通过的材料进行复审，重点审核费用合规性。
- 审批：经过复审后，社保部门进行最终审批，并决定是否支付工伤医疗费用。
工伤职工医疗申请表是工伤职工获取医疗待遇的重要文件，填写时需详细准确，提交时需按照规定的流程和材料进行。审核过程中，社保部门将严格把关，确保费用的合规性和信息的准确性。了解这些信息有助于工伤职工顺利完成医疗费用的申报和报销。
如何填写工伤职工医疗申请表
填写工伤职工医疗申请表时，请按照以下步骤和注意事项进行：
基本信息填写
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申请人信息：
- 填写申请人姓名、与受伤害职工的关系、联系电话等基本信息。
- 申请人为用人单位的，需在申请人处加盖单位公章。
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受伤害职工信息：
- 填写受伤害职工的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、家庭地址、工作单位、单位地址、职业、工种或工作岗位等详细信息。
- 填写事故发生时间、地点、诊断时间、受伤害部位、职业病名称等。
受伤害经过简述
- 详细描述：写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
- 职业病患者：应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
申请事项
- 申请人签字：受伤害职工或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
- 用人单位意见：用人单位签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
社会保险行政部门审查
- 审查意见：社会保险行政部门填写补正材料或是否受理的意见。
提交材料
- 必要文件：包括受伤害职工的居民身份证、医疗机构出具的初诊诊断证明书或职业病诊断证明书、劳动或聘用合同等。
- 其他材料：根据具体情况，可能需要提交死亡证明、公安部门证明、法院裁判文书等。
工伤职工医疗申请表需要哪些材料
工伤职工医疗申请表所需的材料可能因地区而异，但一般包括以下几类：
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工伤认定相关材料：
- 工伤认定申请表（原件2份）
- 受伤害职工一寸照片（1份）
- 与用人单位存在劳动关系的证明材料（如劳动合同、工资单等）
- 医疗机构出具的受伤后医疗诊断文书或职业病诊断文书及病历
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医疗费用相关材料：
- 医疗费用票据原件（如门急诊发票、住院发票等）
- 费用明细清单原件（需加盖医疗机构公章）
- 门诊治疗的需附加盖公章的疾病证明书和费用明细清单原件，相关检查报告单复印件；住院治疗的需附加盖公章的出院小结、医疗费用明细清单原件，住院医嘱复印件
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其他可能需要的材料：
- 如果由非工伤职工本人申请，需提供授权委托书
- 如果涉及第三人责任，需提供相关法律文书（如交通事故责任认定书、民事判决书等）
- 如果是异地就医，需提供异地就医备案表
工伤职工医疗申请表的提交流程
工伤职工医疗申请表的提交流程如下：
线上提交流程（以内蒙古自治区为例）
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登录系统：
- 用人单位登录《内蒙古自治区人力资源社会保障网上服务大厅》。
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进入申请模块：
- 在网站首页找到并点击【继续治疗申请】模块。
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录入信息：
- 在职工医疗申请录入界面，输入职工的身份证号或姓名，搜索出工伤信息。
- 填写职工医疗申请信息，确认无误后点击【保存】。
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上传材料：
- 在待提交列表中选中需要上传材料的申请信息，点击【上传材料】，选择要上传的文件并点击【上传文件】。
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提交申请：
- 确认信息无误后，勾选信息前面的复选框，点击【提交】，信息将提交至社保经办机构等待审核。
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查询审核结果：
- 使用【职工医疗申请查询】功能查看审核情况，审核成功后可打印《工伤职工就医备案表》。
线下提交流程
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填写申请表：
- 填写《工伤职工就医备案表》，注明继续治疗的原因和相关信息。
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单位盖章：
- 用人单位在申请表上加盖公章。
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提交材料：
- 将填写好的申请表及相关材料（如诊疗意见等）提交至当地社保经办机构。
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等待审核：
- 社保经办机构审核申请，审核通过后将通知用人单位或工伤职工。
入院治疗
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携带备案表：
- 工伤职工携带《工伤职工就医备案表》前往协议医疗机构办理入院登记。
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办理入院：
- 协议机构核实工伤职工信息后，办理入院手续，开始治疗。
注意事项
- 备案要求：工伤职工未向社保经办机构备案直接转诊转院的费用，工伤保险基金不予支付。
- 审核状态：处于待审核状态的申请不能修改，需等待审核结果后再进行处理。
- 必填项：申请表中的红色部分为必填项，确保所有信息完整无误。
