青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书需按照以下要求准备和提交：
一、申请材料清单
-
主体材料
- 《青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书》（需从省、市（州）人力资源和社会保障部门门户网站下载模板）
- 《医疗机构执业许可证》副本、《税务登记证》副本（营利性机构）或《民办非企业单位登记证书》副本（非营利性机构）
- 法定代表人或负责人身份证复印件
-
医疗机构概况
- 医疗机构名称、地址、科室设置、医护人员数量及职级等详细文字说明
- 上年度业务收支情况、诊疗服务量及药品收支专项账目
-
辅助证明材料
- 大型医疗仪器设备清单
- 房屋产权证明或租赁合同
二、填写说明
- 申请内容需清晰填写申请定点资格的意向，并由法人代表签字并加盖单位公章。
- 表格填写须字迹工整、内容真实，最后一栏由社会保险经办机构填写审核意见。
三、办理流程
- 提交申请：向青海省社会保险经办机构提交书面申请及上述材料，可现场或通过网上渠道办理。
- 材料审核：经办机构初审材料真实性，并对医疗机构经营场所、服务能力进行现场核查。
- 审批与签约：审核通过后，由医保部门批准并签订服务协议，纳入定点医疗机构管理。
四、注意事项
- 医疗机构需遵守国家医疗服务管理法规，严格执行医保价格政策。
- 申请材料需按顺序装订成册，电子版与纸质版内容一致。
- 新生儿参保等其他医保业务需参照青海省城乡居民医保经办流程办理。
以上内容依据青海省医疗保障局及相关部门发布的最新规定整理。
