医保12分管理办法是一种新型的医保监管制度，旨在通过记分管理来规范定点医药机构相关人员的医保支付行为，防止医保基金的滥用。以下是对该管理办法的详细介绍。
医保12分管理办法的背景和目的
背景
国家医保局于2024年9月27日发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，标志着医保监管对象从机构向相关人员延伸，旨在通过“驾照式记分”实现对定点医药机构相关人员的动态精细化管理。
目的
该管理办法的主要目的是通过记分管理，突出监管的精准性，让违规者付出应有的代价，从而有效遏制医保基金滥用现象，维护医保基金的合理使用。
医保12分管理办法的具体内容和实施细则
记分对象
医保12分管理办法适用于定点医药机构中涉及医保基金使用的相关人员，主要包括医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员；定点零售药店的主要负责人和相关专业技术人员。
记分标准
根据违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，记分档次分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。具体记分情形包括轻微违规、一般违规、较重违规和严重违规，分别对应不同的记分分值。
处理措施
记分达到3分的，由定点医药机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；达到6分的，由医保经办机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；累积达到9-11分的，分别暂停1、3、5个月支付资格；一次性达到9-11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格；累积达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性达到12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
医保12分管理办法的影响和效果
提高监管精准性
通过将监管对象从机构延伸至具体责任人，医保12分管理办法能够实现对违规行为的精准打击，避免传统监管模式中仅处罚机构而无法监管到个人的问题。
增强震慑力
严厉的记分制度和相应的处理措施，能够有效提高违规成本，震慑潜在的违规行为，减少医保基金的滥用。
促进行业自律
通过记分管理和相应的惩戒措施，能够促使定点医药机构及其相关从业人员自觉遵守医保规定，增强行业自律，提升服务质量。
医保12分管理办法的实施细节和注意事项
实施细节
各省份根据自身实际情况制定具体的实施细则，确保政策的平稳落地。例如，福建省、甘肃省等地的实施细则明确了记分情形和处理措施，并提供了记分修复途径。
注意事项
实施过程中需注重宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向，确保政策的公平性和可操作性。
医保12分管理办法通过将监管对象从机构延伸至具体责任人，实现了对定点医药机构相关人员的动态精细化管理，能够有效遏制医保基金滥用现象，维护医保基金的合理使用。该办法的实施需要各省份的具体实施细则支持，并注重政策的公平性和可操作性，以保障医保制度的健康发展。
医保12分管理办法的具体内容和实施细则是什么？
医保12分管理办法是一种针对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理制度，旨在通过“驾照式记分”方式，加强对医保基金使用的监管，遏制违法违规行为。以下是该办法的具体内容和实施细则：
管理对象
- 定点医疗机构人员：包括为参保人提供医保基金结算的医疗、药学、护理、技术等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保基金结算审核的工作人员。
- 定点零售药店人员：主要是药品经营许可证上的主要负责人和提供医保结算服务的药师等从业人员。
记分标准
记分范围严格限定在相关人员所在医药机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，根据行为性质和负有责任程度分为4档：
- 1-3分：轻微违法违规行为，如所在机构或科室受到违约金协议处理，或公立医疗机构人员无正当理由使用高价非中选产品。
- 4-6分：一般违法违规行为，如所在机构因违规被行政处罚。
- 7-9分：较重违法违规行为，如为非登记备案人员冒名提供医保基金结算。
- 10-12分：严重违法违规行为，如所在机构因欺诈骗保受到行政处罚，或被注销注册、吊销执业证书。
记分结果应用
- 3分：由定点医药机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习。
- 6分：由医保经办机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习。
- 9-11分：分别暂停1、3、5个月支付资格；一次性达到9-11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格。
- 12分：终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性达到12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
记分修复途径
相关责任人员可通过以下方式修复记分：
- 线上学习考试：省级平台完成培训，最高减免3分。
- 发表医保正能量文章：国家级媒体发表可减3分，最多不超过6分。
- 上年度医保信用评级高：A级减免5分，B级减免2分。
- 投诉举报违规行为：最高可减5分。
- 参与医保公益活动：获表彰最高减4分。
医保12分管理办法对医疗机构和个人的影响有哪些？
医保12分管理办法对医疗机构和个人的影响如下：
对医疗机构的影响
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内部管理压力增加：
- 医疗机构需要加强对医务人员的医保政策培训，确保所有人员了解并遵守相关规定。
- 需要建立和完善内部管理流程，减少因医务人员违规行为导致的医保支付资格被暂停或终止的风险。
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经济利益受损：
- 如果医务人员因违规行为导致医保支付资格被暂停或终止，医院将面临医保费用拒付或追回的风险，直接影响医院的收入。
- 患者流量的不稳定也可能导致医院挂号、检查、治疗等收入的波动。
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信用和声誉影响：
- 医疗机构的管理不善可能导致其在医保部门的信用评级下降，影响未来的医保资金分配和合作机会。
- 违规事件一旦曝光，可能对医院的声誉造成负面影响，进而影响患者信任度。
对个人的影响
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职业生涯受限：
- 医务人员一旦累计记满12分，将面临终止医保支付资格的处罚，且在一定期限内（1年或3年）不得再次登记备案，直接影响其职业生涯。
- 记分制度的实施使得医务人员在工作中更加谨慎，可能影响其正常诊疗行为。
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收入和工作压力增加：
- 医务人员需要投入更多时间和精力关注医保规定，避免违规行为，增加了工作压力。
- 由于诊疗行为的受限，可能导致部分医务人员的收入减少。
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信用记录影响：
- 医务人员的医保诚信档案将伴随其整个职业生涯，任何违规行为都将被记录，影响其未来的职业发展和就业机会。
- 记分制度的全国联网联动使得违规行为无处遁形，进一步增加了医务人员的合规压力。
医保12分管理办法的违规行为和相应的处罚措施有哪些？
医保12分管理办法是对定点医药机构及其相关人员医保支付资格进行动态管理的制度，根据违规行为的严重程度进行记分，并采取相应的处罚措施。以下是主要的违规行为及其对应的处罚措施：
违规行为及记分标准
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一般违规行为（记1-3分）
- 定点医药机构违反服务协议，受到医保经办机构协议处理（如支付违约金）。
- 公立医疗机构无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报。
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，但受到免予行政处罚，相关责任人员负有责任。
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较严重违规行为（记4-6分）
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚。
- 定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，相关责任人员拒不改正。
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严重违规行为（记7-9分）
- 为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算。
- 对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改。
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特别严重违规行为（记10-12分）
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚。
- 相关人员被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书。
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出责令改正，相关责任人员拒不改正。
处罚措施
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记分累计达到1-3分
- 由相关责任人员所在部门负责人进行谈话提醒。
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记分累计达到4-6分
- 由相关责任人员所在定点医药机构医保部门负责人进行谈话提醒。
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记分累计达到7-9分
- 由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。
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记分累计达到9分
- 次月暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，从次月起暂停医保支付资格2个月。
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记分累计达到10分
- 从次月起暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，从次月起暂停医保支付资格4个月。
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记分累计达到11分
- 从次月起暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，从次月起暂停医保支付资格6个月。
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记分累计达到12分
- 从次月起终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；单次记分为12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
