以下是符合医保协议管理要求的医保管理制度要点，综合广州市医疗保险服务中心及医保内部管理规范制定：

一、组织管理

1. 机构设置

   • 设立医保管理部门或岗位，配备专（兼）职管理人员，负责医保政策执行、费用审核等工作。

   • 100张床位以上医疗机构需设立独立医保管理部门。

2. 责任分工

   • 主任负责人全面负责医保工作，医务、护理、行政后勤等部门协同配合。

   • 医疗人员需遵守医保操作规范，确保诊疗行为合规。

二、医保政策执行

1. 政策宣传与培训

   • 定期开展医保政策培训，通过内部会议、海报、微信公众号等形式普及政策。

   • 新入职人员需接受专项培训。

2. 患者身份管理

   • 入院时严格核验身份证、社保卡等证件，无法提供者需签署承诺书。

   • 定期复查患者身份信息，确保与医保信息一致。

3. 费用结算与审核

   • 设立医保结算部门，负责费用日结审核，杜绝冒名住院、分解住院等违规行为。

   • 实现医保信息系统与医保部门的联网直接结算。

三、医疗服务规范

1. 诊疗行为规范

   • 严格掌握出入院标准，实行24小时住院管理，控制不合理检查、用药和自费项目。

   • 建立会诊制度，优化转院流程，提高医疗质量。

2. 药品与材料管理

   • 严格核对医保目录内药品、诊疗项目，禁止串换药品、乱收费。

   • 建立药品、耗材库存管理制度，确保医保目录外药品不纳入医保支付。

3. 费用控制与公示

   • 分解住院、挂名住院等违规行为，降低住院药品/自费率占比。

   • 公开医疗价格、收费项目，规范一次性医用材料使用。

四、信息系统管理

1. 数据安全与维护

   • 由专门人员负责医保信息系统安装、维护及数据备份。

   • 定期开展信息系统操作培训，确保数据传输准确及时。

2. 协议管理

   • 与医保机构签订服务协议，明确双方权利义务，协议有效期为1年。

   • 定期审核协议履行情况，及时处理违规行为。

五、监督与考核

1. 内部监督机制

   • 设立医保监督小组，定期检查医疗费用报销合规性。

   • 对违规行为进行处罚，包括取消医保处方权、追回违规费用等。

2. 绩效考核

   • 将医保合规情况纳入医疗机构绩效考核体系。

   • 对表现突出的部门和个人给予奖励，对存在问题的进行整改。

以上制度需结合医疗机构实际情况制定，并定期更新以符合政策变化。建议通过医保服务平台实现与医保部门的动态对接，确保信息传递及时准确。