内部医疗保险协议管理制度

一、总则

1. 为加强本单位内部医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合本单位实际情况，特制定本管理制度。
2. 本制度适用于与本单位签订医疗保险服务协议的内部医疗机构（以下简称 “定点医疗机构”）及全体参保人员。
3. 本单位人力资源部门或专门的医保管理部门负责内部医疗保险协议管理工作，其主要职责包括：
   • 贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，制定本单位内部医疗保险管理制度及相关工作流程。
   • 负责与定点医疗机构进行沟通协调、协议签订、变更与解除等工作。
   • 对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等进行监督管理，定期开展考核评估。
   • 受理参保人员的投诉与建议，协调解决医保相关问题。
   • 负责医保数据的统计、分析与上报工作。

二、定点医疗机构的选择与确定

1. 定点医疗机构应具备以下基本条件：
   • 持有有效的《医疗机构执业许可证》，且在有效期内正常开展医疗服务活动。
   • 遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律法规，有健全的医疗服务管理制度和质量控制体系。
   • 具备一定的医疗技术水平和服务能力，能够满足本单位参保人员的基本医疗需求。
   • 配备符合要求的医疗设备和专业技术人员，其数量和资质应与医疗机构的规模和服务范围相适应。
   • 具有完善的信息管理系统，能够与本单位医保管理部门及外部医保信息系统实现数据实时传输和共享。
   • 严格执行国家和地方规定的医疗服务价格和药品价格政策。
2. 本单位通过公开招标、邀请招标或其他公平、公正、公开的方式，选择符合条件的医疗机构作为定点医疗机构。招标过程应遵循相关法律法规和单位内部规定，确保程序合法、透明。
3. 在确定定点医疗机构前，应对其进行实地考察，了解其医疗设施、人员配备、服务质量、管理水平等情况。考察内容包括但不限于：
   • 医疗机构的科室设置、病房环境、医疗设备的配备及使用情况。
   • 医务人员的资质、数量、技术水平及服务态度。
   • 医疗服务流程是否合理，患者就医是否便捷。
   • 医疗机构的内部管理制度，如医疗质量控制制度、药品管理制度、财务管理制度等是否健全。
   • 过往医疗服务的投诉情况及处理结果。
4. 根据考察结果和招标评审意见，确定定点医疗机构名单，并与其签订医疗保险服务协议。服务协议应明确双方的权利和义务，包括服务范围、服务内容、服务质量标准、费用结算方式、违约责任等内容。服务协议的期限一般为 [X] 年，期满后经双方协商一致可续签。

三、医疗服务管理

1. 定点医疗机构应按照服务协议的要求，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。具体包括：
   • 严格执行首诊负责制和双向转诊制度，确保参保人员得到及时、有效的治疗。对于超出本医疗机构诊疗能力的疾病，应及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录和跟踪服务。
   • 认真核对参保人员的身份信息，确保医疗服务对象准确无误。在提供医疗服务过程中，应向参保人员告知相关医疗服务项目、药品的使用情况及费用明细，充分尊重参保人员的知情权和选择权。
   • 严格掌握医疗服务适应症，合理检查、合理用药、合理治疗。不得为参保人员提供不必要的医疗服务，不得过度检查、过度用药或过度治疗。
   • 按照国家和地方规定的诊疗规范和操作规程进行医疗服务，确保医疗质量和安全。加强医疗质量控制，定期开展医疗质量检查和评估，及时发现和纠正医疗服务中的问题。
   • 规范使用医疗保险信息系统，如实上传参保人员的医疗费用明细、诊疗记录等信息，确保数据的准确性和完整性。
2. 本单位医保管理部门应加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督检查，可采取以下方式：
   • 定期或不定期到定点医疗机构进行现场巡查，检查医疗机构的服务设施、服务流程、医疗质量等情况，查看参保人员的就医记录和费用明细。
   • 利用医保信息系统对定点医疗机构上传的数据进行实时监控，分析医疗费用的增长趋势、费用结构等情况，及时发现异常数据并进行核实处理。
   • 设立投诉举报渠道，接受参保人员对定点医疗机构医疗服务行为的投诉举报。对投诉举报内容进行认真调查核实，及时处理并反馈处理结果。
3. 建立医疗服务质量考核评价机制，定期对定点医疗机构的服务质量进行考核评价。考核评价内容包括医疗服务质量、服务态度、费用控制、信息管理等方面，具体考核指标可根据实际情况确定。考核评价结果与费用结算、协议续签等挂钩，对于考核评价结果优秀的定点医疗机构，给予一定的奖励；对于考核评价结果不合格的定点医疗机构，按照服务协议的约定进行处理，直至解除服务协议。

四、医疗费用管理

1. 定点医疗机构应严格执行国家和地方规定的医疗服务价格和药品价格政策，不得擅自提高收费标准或变相收费。在提供医疗服务过程中，应按照规定的收费项目和收费标准进行收费，并向参保人员提供费用清单。
2. 医疗保险费用结算按照服务协议的约定进行。定点医疗机构应在规定的时间内，将参保人员的医疗费用明细、诊疗记录等信息上传至医保信息系统，经本单位医保管理部门审核确认后，按照约定的结算方式进行费用结算。费用结算方式一般包括总额预付、按病种付费、按服务项目付费等，具体结算方式可根据实际情况在服务协议中确定。
3. 本单位医保管理部门应加强对医疗费用的审核管理，建立健全费用审核制度。审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等方面，重点审核以下内容：
   • 参保人员的身份信息是否真实有效，就医行为是否符合医保规定。
   • 医疗服务项目、药品的使用是否符合医保目录范围和诊疗规范，是否存在超范围用药、超标准收费等情况。
   • 医疗费用明细与诊疗记录是否一致，是否存在虚假费用、重复收费等情况。
   • 费用结算是否按照服务协议的约定进行，计算是否准确无误。
4. 对于审核中发现的不合理费用，本单位医保管理部门有权不予支付，并要求定点医疗机构进行整改。定点医疗机构应积极配合医保管理部门的审核工作，对不合理费用进行说明和解释，如存在违规行为，应按照服务协议的约定承担相应的违约责任。
5. 建立医疗费用预警机制，对医疗费用增长过快的定点医疗机构进行预警提示。当定点医疗机构的医疗费用增长率超过一定幅度时，医保管理部门应及时与其沟通，分析费用增长原因，采取相应的控制措施，如要求医疗机构加强费用管理、调整治疗方案等，确保医疗费用合理增长。

五、信息管理

1. 定点医疗机构应建立完善的信息管理系统，确保医保信息的准确、及时传输和共享。信息管理系统应具备以下功能：
   • 参保人员信息管理，包括参保人员的基本信息、医保待遇信息等的录入、查询和修改。
   • 医疗服务信息管理，包括医疗服务项目、药品的信息录入、查询和维护，以及诊疗记录、费用明细的录入和上传。
   • 医保结算信息管理，包括费用结算的计算、审核、支付等功能。
   • 数据分析统计功能，能够对医保相关数据进行统计分析，生成各类报表，为医保管理提供数据支持。
2. 定点医疗机构应按照本单位医保管理部门的要求，及时、准确地上传参保人员的医疗费用明细、诊疗记录等信息。上传的数据应符合医保信息系统的接口标准和数据格式要求，确保数据的完整性和一致性。
3. 本单位医保管理部门应加强对医保信息系统的维护和管理，确保系统的安全稳定运行。建立数据备份和恢复制度，定期对医保数据进行备份，防止数据丢失。同时，加强对医保信息系统的安全防护，采取必要的技术措施，防止信息泄露和网络攻击。
4. 严格遵守医保信息管理的相关规定，保护参保人员的个人隐私和信息安全。未经参保人员本人同意，不得向任何单位或个人泄露参保人员的医保信息。对于违反信息管理规定，造成参保人员信息泄露的，将依法追究相关责任人员的责任。

六、培训与沟通

1. 本单位医保管理部门应定期组织定点医疗机构的医务人员和医保管理人员进行医保政策法规培训，使其及时了解和掌握医保政策的最新变化，提高医保服务水平。培训内容包括医保目录的调整、费用结算政策的变化、医保监管要求等方面。
2. 定点医疗机构应加强对本单位医务人员的医保政策培训，确保医务人员在日常医疗服务中能够正确执行医保政策。同时，应设立医保咨询服务窗口，为参保人员提供医保政策咨询和解答服务。
3. 建立医保工作沟通协调机制，本单位医保管理部门与定点医疗机构应定期召开沟通协调会议，交流医保工作情况，共同解决医保管理中出现的问题。对于参保人员反映的医保问题，双方应及时沟通协调，积极采取措施加以解决。
4. 加强对参保人员的医保政策宣传，通过单位内部网站、宣传栏、宣传手册等多种形式，向参保人员宣传医保政策法规、就医流程、费用报销等方面的知识，提高参保人员的医保意识和政策知晓率。

七、违规处理

1. 定点医疗机构如出现以下违规行为，本单位医保管理部门将按照服务协议的约定进行处理：
   • 提供虚假医疗服务信息，包括伪造病历、虚构诊疗项目、虚报医疗费用等。
   • 违反医保目录规定，擅自将医保目录外的医疗服务项目、药品纳入医保报销范围。
   • 超标准收费、重复收费、分解收费等违规收费行为。
   • 为非参保人员提供医保报销服务，或协助参保人员冒名就医、骗取医保基金。
   • 未按照规定执行医疗服务质量标准，导致医疗服务质量严重下降，给参保人员造成不良影响。
   • 违反医保信息管理规定，未及时、准确上传医保信息，或擅自篡改、删除医保数据。
   • 其他违反医保政策法规和服务协议约定的行为。
2. 违规处理方式包括但不限于：责令限期整改、追回违规费用、暂停医保服务协议、扣除违约金、解除医保服务协议等。对于情节严重、涉嫌违法犯罪的，将依法移送司法机关处理。
3. 本单位参保人员如出现以下违规行为，医保管理部门将按照相关规定进行处理：
   • 冒名就医，使用他人医保卡进行医疗消费。
   • 伪造、变造医疗费用票据、病历等资料，骗取医保基金。
   • 将本人医保卡转借他人使用，或为他人骗取医保基金提供便利。
   • 其他违反医保政策法规的行为。
4. 参保人员违规处理方式包括：追回违规报销的费用、暂停医保待遇、纳入医保诚信黑名单等。对于情节严重、涉嫌违法犯罪的，同样依法移送司法机关处理。

八、附则

1. 本制度如与国家及地方新出台的医疗保险政策法规相抵触，以国家及地方政策法规为准。
2. 本制度由本单位人力资源部门或医保管理部门负责解释和修订。
3. 本制度自发布之日起施行。