宿州市职工医保报销比例根据门诊和住院两种情况有所不同,同时在职人员和退休人员的报销比例也有所区别。以下是详细说明:
一、门诊报销
起付标准
- 在职职工医保普通门诊费用起付标准为 800元,退休职工起付标准比在职职工高5个百分点。
- 如果是在二级及以上医疗机构,起付标准为 1000元。
报销比例
- 在职职工:
- 一级定点医疗机构:60%
- 二级定点医疗机构:55%
- 三级定点医疗机构:50%
- 退休职工:比在职职工高5个百分点,即:
- 一级定点医疗机构:65%
- 二级定点医疗机构:60%
- 三级定点医疗机构:55%。
- 在职职工:
年度限额
- 普通门诊费用年度累计报销限额为 2000元,超出部分不予报销。
二、住院报销
起付标准
- 首次住院:1300元。
- 第二次及以后住院:起付标准为 650元。
报销比例
- 在职职工:
- 3万元以下:报销 85%,个人支付 15%。
- 3万元至4万元:报销 90%,个人支付 10%。
- 超过4万元至最高支付限额:报销 95%,个人支付 5%。
- 退休职工:个人支付比例为在职职工的 60%,即:
- 3万元以下:个人支付 9%。
- 3万元至4万元:个人支付 6%。
- 超过4万元至最高支付限额:个人支付 3%。
- 在职职工:
年度最高支付限额
- 住院费用年度最高支付限额为 7万元。
三、其他注意事项
特殊人群
- 70周岁以下退休人员:门诊和住院报销比例比在职职工高5个百分点,起付标准相同。
- 70周岁以上退休人员:门诊和住院报销比例比在职职工高10个百分点,起付标准相同。
大病保险
- 大病保险政策范围内费用起付线为 1.5万元。
报销范围
- 不包括医保政策规定不予报销的项目,如某些特殊药品或服务。
如需进一步了解相关政策,建议参考宿州市医疗保障局发布的文件或咨询当地医保部门。