医保飞行检查工作规程
一、定义与原则
- 定义：医保飞行检查是由国家或省级医疗保障行政部门组织，对定点医药机构、医保经办机构等被检查对象实施的不预先告知的现场监督检查。
- 原则：遵循实事求是、公正文明、程序合法原则，强调穿透式、深入式检查。
二、组织与实施
- 层级分工：
- 国家医保局负责全国范围飞行检查；省级医保局负责本行政区域检查，跨省联合检查需提前向国家备案。
- 省级可细分为年度飞行检查（省级飞检）和常态化小规模飞行检查（省小飞检）。
- 协作机制：联合财政、卫生健康、市场监管等部门，必要时聘请第三方机构（如会计师事务所）协助。
三、启动条件
符合以下情形之一即可启动：
- 年度工作计划安排；
- 举报线索反映基金重大安全风险；
- 智能监控或大数据筛查提示风险；
- 新闻媒体曝光造成重大社会影响；
- 其他需检查的情形。
四、检查流程
- 前期准备：
- 动态管理被检查对象库、检查人员库、专家库。
- 采取“双随机、一公开”方式抽取检查对象。
- 现场实施：
- 分组协作：分为政策、医疗、财务、信息等工作小组，多线并行检查。
- 交叉互查：采取“以上查下、跨区域交叉”模式，确保客观公正。
- 证据固定：通过调阅病历、财务数据、药品耗材出入库记录等资料取证。
五、问题处理与整改
- 问题清单：检查结束后建立问题清单，要求被检单位举一反三整改。
- 违规处理：对重复收费、分解项目、串换药品等典型问题追回资金并依法处罚。
- 整改要求：被检机构需规范使用医保基金，医保部门开展集中整治并跟踪整改成效。
六、工作要求
- 纪律规范：检查人员需遵守保密、回避、廉洁规定，接受社会监督。
- 能力建设：配置专业检查设备和执法装备，提升检查效率。
- 震慑效应：通过规模化、集中化检查形成高压态势，强化基金安全“利剑”作用。
以上规程综合了国家及地方层面的规范性文件，确保检查工作规范、高效，切实维护医保基金安全。
