以下是医保飞行检查中发现的典型违规案例及处罚结果,综合多个权威来源整理:
一、大型医院案例
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同济医院
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违规行为 :2017-2020年期间存在串换、虚记骨科高值医用耗材,骗取医保基金2334万元。 - 处罚结果 :
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被责令暂停骨科8个月医保服务;
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自查退回1915万元罚款,另处2093万元罚款(合计5925万元);
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涉案人员被移送公安、市场监管等部门。
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西安新城医大康复医院
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违规行为 :通过虚假认定慢性病、虚增住院次数、提供虚假影像报告等手段欺诈骗保,涉及金额96.07万元。 - 处罚结果 :
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被暂停医保服务;
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涉案金额达349.99万元,已移交公安机关处理。
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二、区域性医疗机构案例
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南充创伤骨科医院
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违规行为 :多部位收取“小针刀治疗”“局部浸润麻醉”等违规费用,涉及医保基金80.34万元。 - 处罚结果 :
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解除医保协议;
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被责令退回全部违规资金。
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仪陇中仁骨科医院
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违规行为 :无指征开展多项检测、超标准收取灸法费用,涉及医保基金91.26万元。 - 处罚结果 :
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暂停康复科医保协议6个月;
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被追缴违规资金及罚款140.43万元。
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三、基层医疗机构及零售药店案例
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南昌市凤凰洲社区卫生服务中心
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违规行为 :超医保支付政策范围用药、医保管理问题,涉及医保基金4.93万元。 - 处罚结果 :
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被责令限期整改;
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追回违规资金4.43万元(核减已退回金额5073.58元)。
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江西康佰家大药房南昌未来谷店
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违规行为 :串换销售涉及医保基金4361.65元。 - 处罚结果 :
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被责令限期整改;
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追回违规资金4361.65元。
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四、其他典型案例
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泸州叙永安民医院 :重复收费、过度检查,被要求立即纠正;
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攀枝花盛泰康复医院 :超标准收费与串换项目;
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阿坝兴富医院 :违反诊疗规范与重复收费。
处罚依据与后续措施
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主要依据 :《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金检查操作规程》等。- 后续措施 :
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医疗机构需停止相关医保服务直至整改完成;
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主动退回违规资金并承担2-5倍罚款(视情节);
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涉嫌犯罪的移送公安机关处理。
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以上案例体现了医保部门对违规行为的零容忍态度,通过罚款、暂停服务、刑事移交等多措并举,保障医保基金安全。