医保局来医院检查的内容主要包括以下几个方面:
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资质和合规性:检查医院是否具备必要的医疗执业资质,如《医疗机构执业许可证》等,确保医院有合法经营的资格。核查医院的医生、护士等医疗人员是否持有有效的执业资格证书,以保证医疗服务的专业性和安全性。
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医保政策执行情况:检查医院是否严格遵守国家医保政策,包括医保药品、诊疗项目的报销政策等。核查医院是否存在违规收费、虚报医疗费用等违反医保规定的行为。
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医疗服务和质量:对医院的医疗服务流程、医疗质量管理等进行检查,确保医院提供的医疗服务符合相关标准和规范。评估医院的医疗技术水平和设备设施,以保障患者的医疗安全和治疗效果。
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药品和医疗器械管理:检查医院的药品采购、存储、使用等环节是否符合国家药品管理法规。核查医疗器械的采购、使用、维护等情况,确保其安全性和有效性。
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住院收治标准:检查住院收治标准是否减低,是否有可在门诊治疗的病人收入院。
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收费、检查、用药、治疗合理性:检查收费、检查、用药、治疗是否合理,即“四合理”,医嘱、检查单、费用清单(处方)、病程记录与网络系统是否一致,即“五一致”。
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抗菌药物应用:检查抗菌药物的应用是否按照《抗菌药物分级管理制度》执行,有无超剂量、多种联合、超疗程用药等。
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病历真实性:检查病历是否真实,有无拷贝病历、检查报告、代患者签名等情况。
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出入院指征把握:检查出入院指征的把握是否遵循相关规范。
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患者身份核实:检查是否按规定检查入院患者的有效证件,有无冒名顶替、有无挂床现象。
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诊疗项目真实性:检查是否有扩大或伪造病情,串换诊疗项目的药品,是否有虚开诊疗项目或延长诊疗时间。
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不予支付诊疗项目记录:检查是否有将不予支付的诊疗项目、药品及耗材等目录变通记录可支付范围的行为。
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无关检查:检查是否存在做与本疾病无关的检查。
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医疗服务价格政策:检查是否存在违反医疗服务、价格政策,擅自提高收费标准、分解收费项目、私立收费项目的行为。
医保局的这些检查旨在确保医院的合规经营、医保政策的正确执行以及医疗服务的质量和安全。通过这些检查,可以保障患者的权益,提高医疗服务的整体水平。