河南省重大疾病申请表是用于申请重大疾病医疗保障的重要文件。以下是关于该申请表的详细信息，包括填写指南、提交流程和审核标准等。
申请表的基本信息
表格结构
- 基本信息：包括患者姓名、性别、出生年月、身份证号、合作医疗证号、家庭住址、联系人、联系电话等。
- 病情信息：包括初诊诊断、县级医院转诊意见、救治医院专家组复审意见等。
- 审批信息：包括县级合管办、救治医院和统筹地区新农合经办机构的审批意见。
表格用途
该申请表用于申请河南省农村居民重大疾病医疗保障，确保患者在确诊重大疾病后能够获得相应的医疗保障和救助。
申请表的填写指南
填写要求
- 信息准确：所有信息必须真实、准确，包括姓名、身份证号、病情描述等。
- 资料齐全：申请表需附上患者照片（加盖经办机构骑缝章）、身份证及合作医疗证原件、诊断证明及病历资料等。
- 签字确认：患者（或家属）需在申请表上签字（手印）确认申请内容。
填写示例
plaintext复制患者姓名：张三 性别：男 出生年月：XXXX年XX月 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 合作医疗证号：XXXXXXXXXX 家庭住址：XX省XX市XX县XX乡XX村 联系人：李四 联系电话：XXXXXXXXXXX 初诊诊断：恶性肿瘤 县级医院转诊意见：建议转上级医院治疗 救治医院专家组复审意见：同意按重大疾病收治
申请表的提交流程
提交步骤
- 确诊疾病：首先需要通过就诊医院的专家确诊疾病。
- 准备资料：准备好申请表、身份证、户口簿、诊断证明、病历资料等。
- 提交申请：将资料提交给就诊医院的相关部门进行审核和申请。
- 医保审核：医院将申请资料提交给医保部门进行审核和审批。
- 审批结果：医保部门审核完成后，将结果通知患者和医院。
注意事项
- 及时提交：确保在确诊后尽快提交申请，以免错过申请时限。
- 资料完整：所有资料必须齐全，缺一不可。
申请表的审核标准
审核条件
- 病情确认：患者所患疾病需符合重大疾病的标准。
- 经济状况：对于城乡低保对象、农村五保对象等特殊群体，优先考虑。
- 资料审核：所有提交的资料必须真实、完整，符合要求。
审核流程
- 村（居）民委员会审核：申请对象向所在地村（居）民委员会提出书面申请，村（居）民委员会进行调查核实并公示。
- 乡镇政府或街道办事处审核：村（居）民委员会将初审意见报乡镇政府或街道办事处审核。
- 县（市、区）民政部门审批：乡镇政府或街道办事处将审核意见报县（市、区）民政部门审批，并发放救助证。
河南省重大疾病申请表是申请重大疾病医疗保障的重要文件，申请人需按照要求填写并提交完整的资料。申请表的填写需确保信息准确、资料齐全，并按照规定的流程提交。审核过程中，各部门将严格把关，确保符合条件的患者能够获得相应的医疗保障和救助。
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