山东省近年来在职工医保领域进行了一系列重大改革，旨在提升医保制度的公平性、可持续性和保障能力。以下是对这些改革的详细解读。

改革背景与目标

背景

• ​人口老龄化问题：山东省面临严峻的人口老龄化问题，老年人口占比高，医保基金压力增大。
• ​医保资金使用效率低：个人账户资金沉积多，普通门诊统筹待遇不高，保障资金来源不足。

目标

• ​提高医保基金使用效率：通过改革盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益。
• ​扩大门诊保障范围：将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
• ​增强制度公平性：通过统一政策、基金调剂和信息系统，缩小地区间医保待遇差距。

主要改革措施

职工医保个人账户改革

• ​单位缴费部分划入统筹基金：自2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。
• ​个人账户家庭共济：个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

门诊共济保障机制

• ​普通门诊统筹：逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，设定了年度起付标准和支付比例。
• ​门诊慢特病保障：统一了门诊慢特病病种及认定标准，将部分治疗周期长、健康损害大的疾病纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。

医保支付方式改革

• ​DRG/DIP支付方式：精细化推进DRG/DIP支付方式，3920家医疗机构启动DRG/DIP实际付费，覆盖率分别达100%、93.5%、89.4%。
• ​多元复合支付方式：积极探索多元复合支付方式，统筹推进门诊、稳定期住院支付方式改革试点，完善适合中医药特点的支付方式。

医保服务优化

• ​提升医保办事效能：制定医保服务地方标准18项，申办材料、办理时限、办事环节分别压减60%以上，医保经办服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。
• ​异地就医直接结算：积极落实异地就医直接结算，省内和跨省住院、普通门诊、门诊慢特病联网定点医疗机构数量居全国前列，直接结算率达到90%以上。

改革的影响

正面影响

• ​提高医保基金使用效率：通过改革，盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源。
• ​扩大门诊保障范围：将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，提升了参保人员的门诊保障水平。
• ​增强制度公平性：通过统一政策、基金调剂和信息系统，缩小地区间医保待遇差距，增强制度的公平性和可及性。

负面影响

• ​个人账户资金减少：改革后，参保人员的个人账户资金有所减少，但总体医保待遇水平提高，旨在通过共济机制实现更公平的医疗保障。
• ​改革阻力：改革过程中可能面临一些阻力，如个人账户资金减少引发的社会舆情风险，需要通过精细化管理和政策宣传来缓解。

展望与总结

展望

• ​持续优化医保制度：山东省将继续深化医保制度改革，推进多层次医保体系建设，提升医保服务的便捷性和可及性。
• ​加强医保基金监管：通过强化制度化常态化监管和信息化智能化监管，确保医保基金的合理使用和高效运行。

总结

山东省的职工医保改革通过多方面措施，提升了医保制度的公平性、可持续性和保障能力，有效应对了人口老龄化带来的挑战，增强了人民群众的获得感和安全感。未来，山东省将继续优化医保制度，为参保人员提供更加优质、便捷的医疗保障服务。