2025年，中国医保政策迎来了一系列重要调整和改革，旨在提升医保保障水平、优化医保服务、规范医保管理。以下是2025年医保新规的详细梳理。
药品耗材追溯码全场景扩围
药品追溯码的全场景应用
自2025年1月1日起，药品追溯码在全国范围内的全场景应用正式实施。药品追溯码分为大码、中码和小码，分别对应药品的不同包装层级。通过“药品追溯信息查询”模块，参保人可以查询药品的全生命周期信息，确保药品来源可查验、可追溯。
药品追溯码的全场景应用将显著提升药品监管的透明度和精准度，有效打击假药、回流药等违规行为，保障用药安全，维护医保基金安全。
追溯码的全国监管
国家医保局通过大数据分析，实时追踪药品流向，精准识别违规行为。全国所有省份已于2024年底完成试运行，2025年6月底前实现“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”。
大数据和智能审查技术的应用，使得医保监管部门能够更高效地监控药品流通，减少医保资金的浪费和滥用。
DRG/DIP2.0版分组方案全面切换
DRG/DIP2.0版分组方案的实施
2024年7月23日，国家医保局发布了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求全国统筹地区在2024年底前完成切换准备工作，2025年基本实现即时结算。
DRG/DIP2.0版分组方案的实施，旨在提高支付方式的科学性和规范性，推动医保支付从“粗放管理”向“精准治理”跃迁。
预付金制度的创新
国家医保局创新探索预付金制度，推动医保与医疗机构即时结算，提升医疗机构与医药企业回款效率。基金拨付时间由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。
预付金制度的实施，将有效缓解医疗机构的资金压力，提高医保资金的使用效率，促进医疗服务的及时性和连续性。
医保违规自查自纠成常态
自查自纠的常态化
2025年，医保违规自查自纠成为常态，自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，自查自纠的范围增加至9个领域。自查自纠的常态化将增强医保基金监管的主动性和预防性，减少违规行为的发生，保障医保基金的合理使用。
医保支付资格管理长效机制
国家医保局联合国家卫健委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将医疗保障定点医药机构相关人员纳入监管范围。该制度的实施，将实现对医保定点医药机构相关人员的全面监管，提升医保管理的规范性和有效性。
医疗服务价格立项指南加速印发
医疗服务价格项目的统一和规范
国家医保局通过编制立项指南，将地方医疗服务价格项目进行统一和规范。截至2024年底，国家医保局官网共发布24项立项指南，部分省份已落地实施8-10项。
医疗服务价格项目的统一和规范，将减少各省之间项目数量、内涵以及价格差异，提升医疗服务的透明度和公平性。
高价医疗服务项目的价格规范治理
2024年，国家医保局通过大数据筛查，已开展两批项目价格规范治理，涵盖4个检验项目和10个检验项目。高价医疗服务项目的价格规范治理，将有效减轻群众负担，促进医疗服务的合理性和可持续性。
推动医保个人账户跨省共济
医保个人账户跨省共济的扩大
2025年，医保个人账户跨省共济继续扩围，更多职工医保个人账户可跨省支付近亲属的居民医保和就医购药费用。医保个人账户跨省共济的扩大，将打破医保资金使用的地域限制，方便参保人更灵活地使用医保资金，提升医保的普惠性和便捷性。
不同省份的共济范围限制
不同省份对于共济账户绑定近亲属有相应限制要求，如天津市最多可授权4位亲属，湖南省一名职工参保人可同时绑定10名近亲属。各地在共济范围上的差异，反映了地方在医保政策上的灵活性和多样性，同时也需要国家层面的进一步统一和规范。
2025年，中国医保政策在药品追溯、支付方式改革、医保监管、医疗服务价格规范、个人账户跨省共济等方面进行了全面调整和优化，旨在提升医保保障水平、规范医保管理、保障医保基金安全。这些改革措施将有效提升参保人的获得感，促进医疗服务的公平性和可持续性。
今年医保报销比例是多少？
2025年医保报销比例如下：
居民医保报销比例
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门诊报销：
- 在一级及以下定点基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院），普通门诊费用不设起付线，报销比例为60%，年度报销限额为150元。
- 在二级及以上定点医疗机构，报销比例为40%-50%，具体比例视地区经济水平和医保基金承受能力而定，年度报销限额一般为几百元到上千元。
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住院报销：
- 一级医疗机构：报销比例约为90%。
- 二级医疗机构：报销比例约为80%。
- 三级医疗机构：报销比例约为60%。
- 最高支付限额：住院医疗费用政策范围内的最高支付限额为10万元。
职工医保报销比例
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门诊报销：
- 门诊统筹普通门诊费用不设起付线，报销比例根据医疗机构级别不同，一级医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%。退休人员的报销比例相应提高5%。
- 门诊特检、特治及门诊特殊病种的报销比例也有所不同，具体视病种而定。
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住院报销：
- 一级及社区医院：报销比例为92%-95%。
- 二级医院：报销比例为90%-95%。
- 三级医院：报销比例为88%-91%。
- 最高支付限额：一个年度内，参保职工因病住院治疗发生的符合医疗保险规定的医疗费用，超过最高支付限额（40万元）以上的部分，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。
医保报销需要哪些材料？
医保报销所需的材料因报销类型和地区而异，以下是常见的医保报销所需材料：
基本医保住院费用报销
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件；
- 住院收费票据、住院费用汇总清单、住院病历（入档后）复印件。
门诊费用报销
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件；
- 门诊收费票据、费用清单、急诊病历、住院直报凭据。
慢性病费用报销
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件、慢性病证复印件；
- 检查、化验报告单；收费票据（恶性肿瘤、血友病、器官移植需另提供用药处方）。
特殊药品费用报销
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件、特殊药品使用申请表复印件、慢性病证复印件；
- 治疗方案（有用药记录的门诊或住院病历）、用药处方、收费票据（不体现定点机构名称的需加盖公章）。
意外伤害住院费用报销
- 本人身份证及社保卡复印件（正反面）；
- 住院收费票据、诊断证明、费用明细清单、住院病历；
- 持办理材料现场填写承诺告知书及申请表，提供见证人证明材料；涉及三方责任的，需提供责任认定书、判决书、裁定书等。
生育保险报销
- 产前检查费支付：
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件；
- 门诊正规发票（医保个人账户支付费用不予报销）、出生证明复印件、出院诊断证明、住院直报凭据。
- 生育医疗费支付：
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件、出生证明复印件；
- 医院收费票据、费用汇总清单、病历资料。
- 计划生育医疗费支付：
- 本人身份证及银行卡或社保卡复印件；
- 医院收费票据、费用清单、病历资料（门诊需提供诊断证明）。
大病保险报销
- 住院费用未即时结算：
- 身份证、社保卡复印件（正反面）；
- 病历全套复印件、结算单原件、发票复印件、费用明细复印件、诊断证明复印件。
- 门诊报销（大病金额在2000元含以下）：
- 身份证、社保卡复印件（正反面）。
异地就医手工报销
- 医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡（原件）；
- 原始收费票据（原件）；
- 费用明细清单（原件）；
- 病历资料（如：出院小结）。
医保卡的使用方法是什么？
医保卡的使用方法主要包括以下几个方面：
医保卡的基本使用方法
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购药：
- 参保人可以在医保定点零售药店使用医保卡购买药品、医疗器械和消毒用品等。
- 每半个月医保卡的购买额度上限为200元。
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就医：
- 参保人在定点医疗机构就医时，可以使用医保卡进行挂号、就诊和结算。
- 门（急）诊医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用需个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用中，个人需负担一定比例。
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帮亲人缴纳医保费用：
- 参保人可以与医疗保险管理中心签订协议，使用医保卡个人账户资金为亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，限两人以下。
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体检：
- 参保人可以使用个人账户在市属以下（含市属）定点医疗机构进行健康体检。
医保码的使用方法
医保码是医保电子凭证的通俗名称，不依托实体卡，凭身份证号激活使用。使用方法如下：
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激活医保码：
- 参保人可以通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等渠道激活医保码。
- 例如，在国家医保服务平台APP中，下载并安装后，点击“医保码（医保电子凭证）”，录入身份信息并通过人脸识别进行身份认证，选择参保地后点击“立即激活”。
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使用医保码：
- 激活后，在定点医药机构可以通过展示医保码进行扫码使用。
- 部分医院还支持刷脸支付，患者可以在设备前进行人脸识别，关联医保账户自动扣费。
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线上办理医保业务：
- 医保码还支持线上办理医保业务，如查询个人参保信息、异地就医备案等。
- 例如，在“粤医保”小程序中，参保人可以在线查询和办理相关业务。
