济南市没有 “新农合” 这一称谓,已整合为居民基本医疗保险。以下是济南市 2024 年居民医保的报销政策:
门诊待遇
- 普通门诊统筹待遇:参保居民可自愿选择 1 家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准,报销比例 65%,最高可报销 500 元。具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的门诊统筹待遇,报销比例 65%,最高可报销 600 元。同时,为享受普通门诊统筹待遇的参保居民免费提供治疗高血压、糖尿病、冠心病的 5 种基本药,一年内免费药物金额累计不超过 80 元,超过部分按普通门诊统筹规定支付。
- 门诊慢特病待遇
- 病种范围:分为 Ⅰ 类病种和 Ⅱ 类病种。Ⅰ 类病种包括恶性肿瘤的门诊治疗、尿毒症透析治疗等;Ⅱ 类病种包括骨髓增生异常综合征、血友病等。
- 起付线:一个医疗年度内门诊慢特病起付标准为 200 元,定点社区卫生服务机构和乡镇卫生院不设起付标准,精神障碍不设起付标准。
- 报销比例:省部三级定点医疗机构普通居民报销 50%、大学生 70%;其他三级定点医疗机构普通居民报销 60%、大学生 70%;二级定点医疗机构普通居民报销 70%(精神卫生专科医院 75%)、大学生 80%(精神卫生专科医院 85%);一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)普通居民报销 80%、大学生 90%;乡镇卫生院普通居民和大学生均报销 90%。尿毒症透析治疗,一级及以上定点医疗机构 80%,乡镇卫生院 90%;恶性肿瘤的门诊治疗等病种,各级定点医疗机构报销比例低于 75% 的统一按 75% 执行;肺结核等病种,各级定点医疗机构报销比例低于 60% 的统一按 60% 执行。
- 年度支付限额:一个医疗年度内封顶线 25 万(与住院费用合并计算,含个人按一定比例负担部分),重组人生长激素每人每年报销不超过 3 万元;脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇,按病种每人每年报销不超过 3 万元;有年度最高支付限额的病种按限额执行。
- 高血压、糖尿病 “两病” 待遇:参保居民未达到门诊慢特病认定标准的糖尿病、高血压患者,可在二级及以下定点医疗机构享受 “两病” 待遇,无需资格申请和审核,医保报销范围内的降压药、降糖药可报销 75%,不设起付标准。单病种一年不超过 300 元(使用胰岛素的糖尿病患者不超过 600 元)。
住院待遇
报销政策根据医疗机构级别有所不同,起付线方面,三级医院 1000 元,二级医院 400 元,一级医院 400 元,社区医院、乡镇卫生院 200 元。报销比例为省部三级医院 50%(少年儿童 55%),其他三级医院 60%(少年儿童 65%),二级医院 70%(少年儿童 75%,精神卫生专科医院 75%、少年儿童 80%),一级医院、社区医院 80%(少年儿童 85%),乡镇卫生院 90%。异地住院方面,长期异地备案人员在备案地住院执行上述报销政策;参保人临时异地住院,基金支付比例降低 10 个百分点。年度支付限额为 25 万元(含个人按一定比例负担部分)。
其他待遇
因意外伤害在门诊急诊就医的参保大学生及参保少年儿童,门(急)诊医疗费用累计超过 200 元以上的,按 80% 的比例报销,一年内最高支付限额为 2000 元(含个人按一定比例负担部分)。