门诊共济和门诊统筹是医疗保险中的两个重要概念，它们在保障范围和具体实施方式上有所不同。以下是对这两个概念的详细解释。
门诊共济
定义
门诊共济是指职工医保参保人员的普通门诊费用可以通过统筹基金来报销。它包括门诊大共济和门诊小共济两部分。门诊大共济主要保障参保职工本人的门诊费用，而门诊小共济则允许家庭成员之间共享个人账户余额。
门诊共济的实施目的是通过统筹基金的共济作用，提高医保基金的使用效率，减轻参保人员的医疗费用负担，并实现制度的公平性和可持续性。
家庭成员间的共济
门诊小共济允许参保职工的个人账户余额由其家庭成员（如配偶、父母、子女）共济使用。这扩大了个人账户的使用范围，使得家庭成员在就医和购药时可以共享账户余额。
这种家庭共济机制有助于提高个人账户的使用效率，特别是在家庭成员需要医疗费用支持时，可以提供及时的经济援助，减少家庭医疗负担。
报销范围和比例
门诊共济的报销范围和比例根据医疗机构的级别有所不同。例如，三级定点医疗机构的支付比例为50%，二级及以下医疗机构和符合条件的定点零售药店为60%，退休人员在此基础上提高10个百分点。
这种差异化的报销比例和范围设计，旨在合理分配医疗资源，鼓励参保人员在基层医疗机构就医，促进分级诊疗制度的实施。
门诊统筹
定义
门诊统筹是对参保人在定点医疗机构普通门诊发生的医疗费用进行报销的一项保障制度。它覆盖了除门诊特定病种以外的常见病普通门诊医疗费用。门诊统筹的实施，使得参保人员在日常门诊就医时能够享受到医保的报销待遇，减轻了个人医疗费用的负担，提高了医疗服务的可及性。
报销比例和限额
门诊统筹的报销比例和限额因地区和医保类型的不同而有所差异。例如，职工医疗保险对起付标准以上、支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例为60%，退休人员在在职职工支付比例基础上增加5个百分点，一个年度内支付限额为2000元。
这些差异化的政策和限额设计，旨在合理分配医疗资源，确保医保基金的有效使用，同时满足不同群体的医疗需求。
异地就医
门诊统筹通常允许参保人员在异地就医时享受报销待遇，但需要办理异地就医备案。未办理备案的参保人员，在异地只能使用个人账户结算，不享受报销待遇。这一政策设计，方便了参保人员在外地就医时的医疗费用报销，提高了医保的便捷性和覆盖面。
门诊共济和门诊统筹是医疗保险中的两个重要概念。门诊共济主要通过统筹基金保障参保人员的普通门诊费用，并允许家庭成员间共享个人账户余额；而门诊统筹则专注于对参保人员在定点医疗机构的普通门诊费用进行报销，覆盖范围广泛，报销比例和限额因地区和医保类型而异。两者共同作用，提高了医保的保障能力和使用效率。
门诊共济和门诊统筹的区别是什么
门诊共济和门诊统筹在多个方面存在显著区别：
定义和目的
- 门诊统筹：是指参保人员在定点医疗机构门诊发生的符合医保支付范围的医疗费用，由医保统筹基金按一定比例报销的制度。其目的是通过医保基金的共济作用，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。
- 门诊共济：是指将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，通过统筹基金和个人共同承担门诊费用的一种费用支付方式。其目的是解决基本医保缴费责任制，补齐门诊保障短板，提高医保基金的使用效率。
报销比例
- 门诊统筹：珠海市的门诊统筹报销比例较高，职工医保在职职工为80%，退休职工为85%，居民医保为80%。不设起付线和支付限额。
- 门诊共济：报销比例相对较低，三级定点医疗机构为50%，二级及以下定点医疗机构为60%，退休人员在此基础上提高10个百分点。年度支付限额在职职工为2000元，退休人员为2500元。
资金池
- 门诊统筹：使用的是医保统筹基金，即全体参保人员共同缴纳的资金池。
- 门诊共济：虽然也使用医保统筹基金，但更强调个人账户的共济使用，即个人账户余额可以在家庭成员之间共享。
实施对象
- 门诊统筹：适用于所有参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。
- 门诊共济：主要针对职工医保参保人员，居民医保参保人员不办理门诊共济选点。
定点机构
- 门诊统筹：定点机构通常是基层医疗机构，如社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
- 门诊共济：定点机构主要是二级及以上医院。
门诊共济政策对患者和医院的影响有哪些
门诊共济政策对患者和医院的影响是多方面的，以下是对两者的具体影响分析：
对患者的影响
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降低门诊医疗费用负担：
- 普通门诊费用纳入医保报销范围，减轻了参保人员的经济负担。例如，三级医疗机构门诊就医的报销比例为50%，个人自负部分减少。
- 提高报销比例，多地提高了门诊报销比例，例如山西在职职工在一级、二级、三级收费价格及以下收费类别的定点医疗机构支付比例分别提高至55%、60%、65%，退休人员的支付比例则分别提高至60%、65%、70%。
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个人账户资金减少：
- 单位缴费部分不再划入个人账户，个人账户的进账减少。
- 个人账户划入比例调整，具体比例因地区而异。
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个人账户使用范围扩大：
- 个人账户资金可以用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。
- 个人账户资金还可以用于支付家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
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提高门诊保障水平：
- 增加年度最高支付限额，例如在职员工的年度支付最高额度从原先的1800元增加至2500元，退休人员的最高限额也从2000元升至3000元。
- 门诊慢特病患者待遇不变，已经办理门诊慢性病特殊病备案的参保职工，可继续享受门诊慢特病相应报销待遇。
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短期内的经济压力：
- 对于部分身体健康、很少就医的职工，个人账户资金的减少可能会带来一定的经济压力。
- 适应期，部分职工可能需要时间适应新的医保政策和报销流程。
对医院的影响
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门诊业务增加：
- 门诊量上升，由于个人账户的资金被更多地用于门诊保障，患者更倾向于在门诊就医，尤其是那些原本可能选择住院的轻症患者。
- 慢性病和常见病患者增多，政策鼓励患者在门诊进行慢性病和常见病的治疗，这部分患者的增加将促使医疗机构加强相关科室的建设和服务能力。
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住院业务减少：
- 住院率下降，由于门诊可以报销的费用增加，部分原本为了报销而住院的患者会选择在门诊治疗，导致医院的住院率下降。
- 病区整合，为了应对住院率的下降，医疗机构可能需要进行病区的整合，优化资源配置，控制运营成本。
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服务模式转变：
- 优化门诊流程，简化就医程序，扩大候诊区域，改进候诊服务，提升患者的就医体验。
- 增加服务功能，设立全科门诊、便民门诊、慢病专科门诊等，满足群众多样化的就医需求。同时，开通夜间门诊、周末门诊等服务，方便在职职工就医。
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收入结构变化：
- 门诊收入增加，随着门诊业务的增加，医疗机构的门诊收入将有所提升，尤其是那些提供门诊手术、慢病管理等服务的科室。
- 住院收入减少，住院率的下降将导致住院收入的减少，医疗机构需要通过提升门诊服务质量和效率来弥补这一部分的收入损失。
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分级诊疗促进：
- 基层医疗资源利用增加，门诊共济政策鼓励患者在基层医疗机构就医，特别是常见病和慢性病的诊治，这将促进基层医疗资源的利用和发展。
- 分级诊疗格局形成，通过差别化的报销政策和医保支付方式的改革，医疗机构需要配合政策引导，促进分级诊疗制度的落实。
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管理和监管要求提高：
- 支付方式改革，门诊共济政策的实施伴随着门诊支付方式的改革，医疗机构需要适应新的支付方式，如按人头付费、APG点数法等。
- 促进医疗资源合理分布，支持分级诊疗制度，引导群众常见病、多发病在基层医疗机构解决，增强基层医疗卫生机构的发展动力，优化医疗资源配置。
门诊共济的报销流程和注意事项
门诊共济的报销流程和注意事项如下：
报销流程
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选定定点医疗机构：
- 参保人需要在定点医疗机构就医，定点医疗机构包括各级综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
- 在东莞市，参保人需选定主就医点和辅助就医点，未选定或未经转诊到非选定机构的费用不予报销。
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就医结算：
- 参保人持医保卡或医保电子凭证就医，挂号、缴费时出示医保码。
- 符合医保报销范围内的费用会按比例直接报销，个人只需支付自付部分。
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起付线（门槛费）：
- 门诊统筹起付标准在自然年度内累计计算，达到起付线以上的费用才能报销。
- 不同级别的医疗机构起付线不同，例如沈阳市社区卫生服务中心的起付线为200元，二级医院的起付线为400元。
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报销比例：
- 报销比例根据地区和政策有所不同，例如沈阳市在职职工门诊报销比例为60%，退休人员为65%。
- 报销金额计算公式为：（医保目录政策范围内费用 - 起付线）× 报销比例。
注意事项
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个人账户与统筹基金：
- 门诊共济报销使用的是医保统筹基金，与个人账户余额无关。即使个人账户余额为0，符合条件的费用仍可报销。
- 个人账户余额可用于支付自付部分或直接结算。
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家庭共济：
- 家庭成员可以共享个人账户余额，需通过医保部门提供的平台进行绑定。
- 家庭共济账户的使用需在定点医药机构进行。
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零星报销：
- 因特殊原因未现场结算的费用，需保留相关票据和资料，如医疗收费收据、明细清单、门诊病历等。
- 零星报销需在规定时间内到医保经办机构办理，具体材料和流程可咨询当地医保部门。
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政策变化：
- 各地门诊共济政策可能有所不同，参保人应及时关注当地医保部门的最新通知和规定。
