乡镇卫生院医保工作的核心在于通过系统化实施方案提升基层医疗服务能力，确保医保政策精准落地，实现资金高效利用与居民健康保障的双重目标。

一、构建全流程医保服务网络

1. 政策宣传与培训

   • 针对农村居民认知差异，采用“线上+线下”结合模式：通过村级广播、宣传手册普及医保报销比例及流程，利用微信小程序推送政策解读。
   • 医务人员每季度参与医保政策专项培训，重点掌握诊疗目录和药品目录，减少违规操作风险。

2. 服务能力优化

   • 人才引进：定向招募全科医生，与三级医院建立联合门诊，提升慢性病、常见病诊疗水平。
   • 设备升级：配置便携式超声、心电图机等设备，满足基础检查需求，降低转诊率。

二、强化信息化管理与监督机制

三、风险提示与核心建议

1. 资金风险：基层医保基金池规模有限，需避免过度医疗消耗。建议建立动态预算调整机制，按病种分组（DRGs）控制成本。
2. 执行偏差：村医对政策理解不足可能导致报销纠纷。推行案例复盘制度，定期分析典型问题并修正流程。
3. 技术兼容性：部分卫生院信息系统老旧，需优先对接省级医保数据平台，确保跨机构结算畅通。

通过分级诊疗衔接与智能监管工具的应用，乡镇卫生院可逐步实现医保服务的规范化与精细化。未来需持续关注居民健康档案的整合应用，推动预防性医疗与医保支付协同，从根本上减轻居民医疗负担。