2024年医院医保工作措施及目标应围绕政策执行、基金监管、服务优化和信息化建设等核心领域展开，具体框架如下：

一、重点工作目标

1. ‌医保政策执行达标率≥98%‌：确保国家及地方医保政策精准落地‌
2. ‌医保基金使用合规率≥95%‌：实现医保资金全流程监管‌
3. ‌患者医保服务满意度≥90%‌：优化服务流程和窗口服务效率‌
4. ‌医保智能审核覆盖率100%‌：推进电子凭证结算、异地就医直接结算等数字化应用‌

二、具体工作措施

（一）深化医保政策执行

1. ‌建立多维度政策宣贯机制‌

   • 开展季度全院医保政策培训，覆盖临床、行政、后勤部门‌
   • 制作政策解读手册、视频，通过微信公众号/官网推送‌
   • 在门诊大厅设置医保咨询服务台，日均解答患者咨询≥50例‌

2. ‌强化科室联动管理‌

   • 与临床科室签订《医保控费责任书》，落实DRG/DIP支付下的病种控费‌
   • 每月发布《医保违规行为预警清单》，重点监控高值耗材使用、分解住院等行为‌

（二）严格医保基金监管

1. ‌构建三级审核体系‌

   • 科室自查→医保办复审→第三方机构抽查，实现费用审核覆盖率100%‌
   • 建立“红黄蓝”预警机制，对超支科室实施分级约谈‌

2. ‌开展专项治理行动‌

   • 每季度核查死亡人员刷卡、虚假住院等高风险行为‌
   • 联合卫健、公安部门建立欺诈骗保联查机制，年度追回违规资金目标≥100万元‌

（三）优化医保服务体系

1. ‌推行“一站式”服务改革‌

   • 整合慢病备案、异地就医备案等12项高频业务至综合窗口‌
   • 开通线上“云药房”，实现处方流转、医保支付、药品配送一站式服务‌

2. ‌提升特殊群体服务‌

   • 设立老年患者优先窗口，配置方言服务专员‌
   • 针对肿瘤患者、透析患者建立“医保-临床”快速响应通道‌

（四）推进数字化转型

1. ‌建设智能监管平台‌

   • 上线医保智能审核系统，自动识别超限用药、超标准收费等违规行为‌
   • 实现电子凭证结算率≥60%，跨省异地就医直接结算医疗机构覆盖率100%‌

2. ‌深化数据赋能‌

   • 构建医保基金运行分析模型，动态监测基金使用风险‌
   • 按季度生成《医保质量评价报告》，指导科室改进诊疗行为‌

三、保障机制

1. ‌人才梯队建设‌
   • 实施“医保管理骨干培养计划”，年度选派≥10人参训省级专项培训‌
2. ‌考核激励机制‌
   • 将医保控费成效纳入科室绩效考核，与绩效分配直接挂钩‌
3. ‌应急响应机制‌
   • 建立医保政策调整快速响应小组，确保新政策48小时内落地执行‌

（注：以上内容综合自2024年各地医院医保工作计划及实施案例‌）