先心病申请书应包含申请人基本信息、患儿病情详细描述、家庭经济状况说明及申请救助的具体内容。申请书需真实反映情况，逻辑清晰，表达恳切。

先心病申请书结构

1. 封面信息

   • 标题：明确为“先心病救助申请书”。
   • 申请人信息：包括申请人姓名、联系方式、与患儿关系等。

2. 患儿基本信息

   • 姓名、性别、年龄：准确填写患儿的基本信息。
   • 出生日期及诊断日期：记录患儿的出生时间及确诊先心病的时间。

3. 病情描述

   • 病情概述：简述患儿先心病的类型、症状及对身体的影响。
   • 治疗历史：列出已接受的治疗措施、效果及当前病情状态。
   • 医生建议：引用医生关于治疗的建议，如手术必要性、预期效果等。

4. 家庭经济状况

   • 收入情况：说明家庭主要经济来源及月收入水平。
   • 支出情况：列出家庭日常开支、已承担的医疗费用及未来治疗预计费用。
   • 经济困难说明：强调家庭经济无力承担高昂治疗费用的情况。

5. 申请救助内容

   • 具体请求：明确申请救助的具体内容，如医疗费用减免、手术费资助等。
   • 期望结果：表达希望通过救助改善患儿健康状况及家庭经济负担的期望。

6. 附件材料

   • 诊断证明：附上患儿的诊断报告、病历等医疗文件。
   • 家庭经济证明：提供家庭收入证明、低保证明等相关材料。

写作注意事项

• 真实性：确保所有信息真实无误，避免夸大或虚假陈述。
• 逻辑性：结构清晰，条理分明，便于审核人员快速理解。
• 恳切性：语言表达恳切，体现对患儿健康的深切关注及对救助的迫切需求。
• 规范性：遵循申请书的格式要求，注意排版美观，便于阅读。

范文示例

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# 先心病救助申请书
## 申请人信息
姓名：XXX
联系方式：XXX
与患儿关系：父亲/母亲
## 患儿基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
出生日期：XXXX年XX月XX日
诊断日期：XXXX年XX月XX日
## 病情描述
患儿被确诊为XXX型先天性心脏病，症状包括胸闷、气短等。已接受药物治疗，但效果不佳，医生建议手术治疗。
## 家庭经济状况
家庭月收入XXX元，已承担医疗费用XXX元，未来治疗预计费用XXX元，家庭经济无力承担。
## 申请救助内容
申请医疗费用减免及手术费资助，期望改善患儿健康状况，减轻家庭经济负担。
## 附件材料
1. 诊断报告
2. 病历
3. 家庭收入证明

先心病申请书关键信息表

先心病治疗技术概览表