医保中心对定点医疗机构的医保管理制度是确保医保基金安全、高效使用的重要手段。通过对定点医疗机构的管理和监督，医保中心能够规范医疗行为，防止医保资金的滥用和欺诈行为。

医保中心对定点医疗机构的管理制度

管理制度概述

• ​管理目标：医保中心通过制定和实施一系列管理制度，旨在规范定点医疗机构的医保使用行为，确保医保基金的合理、合规使用，维护参保人员的权益。
• ​适用范围：这些制度适用于所有涉及医保基金使用的卫生专业技术人员、医保结算审核人员以及相关部门工作人员。

制度建设与完善

• ​制度构建：医保管理办公室作为核心责任部门，负责牵头制定并持续完善医保支付资格管理的各项规章制度，涵盖登记备案、动态管理、培训考核、服务承诺、监督奖惩等全流程。
• ​流程规范：明确各岗位在医保支付资格管理中的职责与工作流程，制定标准化操作手册，确保各项工作有序开展。

医保中心对定点医疗机构的监管措施

监管内容与方式

• ​飞行检查：国家医保局通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，对全国所有省份的定点医药机构进行检查，查出大量涉嫌违规金额。
• ​记分管理：对定点医药机构相关责任人进行记分，根据违规行为的严重程度进行记分，记分达到一定分值将暂停或终止其医保支付资格。

监管效果

• ​追回资金：2024年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元，显示出医保监管工作的成效。
• ​违规处理：对查实欺诈骗保的机构和个人，采取严厉的处罚措施，包括暂停或取消医保服务资格。

医保中心对定点医疗机构的激励与约束机制

激励措施

• ​奖励机制：设立医保管理专项奖励基金，对医保工作表现突出的科室和个人进行表彰奖励，如年度零违规且医保服务满意度高的科室，给予科室绩效奖励。
• ​职称晋升：将医保合规情况深度融入科室绩效考核体系，监督科室医务人员严格遵守医保政策，对表现优异的个人在职称晋升、评优评先中予以优先考虑。

约束措施

• ​记分管理：严格执行“驾照式记分”违规处理制度，对违规行为按照《记分管理细则》进行记分，一般违规给予约谈提醒、责令限期整改；严重违规暂停医保支付资格，特别严重违规终止医保支付资格。
• ​信息公开：在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保信息公示栏，定期公示医保政策法规、医保服务承诺内容、医保支付资格人员名单、医保违规处理情况等信息。

医保中心通过制定和实施一系列管理制度，加强对定点医疗机构的监管，采取飞行检查、记分管理等措施，确保医保基金的合理、合规使用。同时，通过奖励机制和约束措施，激励定点医疗机构和医务人员遵守医保政策，提升医保服务质量，维护参保人员的权益。