定点医疗机构管理制度是医疗保障体系的重要组成部分，旨在规范定点医疗机构的医疗服务行为，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的权益。以下是关于定点医疗机构管理制度的详细介绍。

定点医疗机构的确定

申请条件

• ​基本条件：申请医保定点的医疗机构必须正式运营至少3个月，至少有1名取得医师执业证书的医师，主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员，并且具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。
• ​特定机构：综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）等均可申请医保定点。

申请流程

• ​申请材料：医疗机构需提交定点医疗机构申请表、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料等。
• ​评估和协议：经办机构在受理申请后，将组织评估小组或委托第三方机构进行评估，评估内容包括核查医疗机构执业许可证、医师执业信息、基础设施和仪器设备、内部管理制度和财务制度、医院信息系统等。评估合格的医疗机构将与经办机构签订医保协议，协议期限一般为1年。

定点医疗机构的运行管理

医疗服务规范

• ​合理诊疗和收费：定点医疗机构应严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
• ​禁止行为：不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等。

信息系统要求

• ​信息系统对接：定点医疗机构应具备符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
• ​数据上传和更新：全量上传进销存数据，入库数据必须与其随货同行单信息匹配，并能完整保留及随时提供随货同行单以及财务发票等对应票据。

定点医疗机构的评估和协议管理

评估标准

评估内容包括核查医疗机构执业许可证、医师执业信息、基础设施和仪器设备、内部管理制度和财务制度、医院信息系统等。评估结果分为合格和不合格，评估合格的医疗机构将被纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。

协议管理

经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。协议应明确双方权利、义务和责任，签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。

定点医疗机构的医保支付资格管理

医保支付资格

• ​管理对象：包括定点医疗机构中为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
• ​记分管理：对相关人员实行记分管理，记分达到一定分值将暂停或终止其医保支付资格。

动态管理

• ​记分和惩戒：一个自然年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，暂停或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。
• ​异议申诉：各级医疗保障部门应畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构及其相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。

定点医疗机构管理制度通过明确申请条件、优化评估和协议管理、规范运行管理和加强医保支付资格管理，旨在提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员权益，促进医疗机构的规范化和法治化运营。