自己摔伤无第三方责任承诺书是一种法律文件,用于明确声明摔伤事件与第三方无关,由个人承担全部责任。以下为您提供一份参考模板及填写说明,帮助您正确书写该承诺书。
一、承诺书模板
外伤无第三方责任承诺书
承诺人:
联系电话:
证件类型:
证件号码:
承诺事项:外伤无第三方责任
承诺内容:
本人于年月日时在**(地点)发生(简要描述受伤经过)**。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关。如与第三方责任或工伤责任有关,本人将全额退回已享受的医保待遇,并承担相应的法律责任。特此承诺。
承诺人签字:
日期:
二、填写说明
基本信息填写:
- 承诺人:填写您的姓名。
- 联系电话:填写您的手机号码。
- 证件类型:如身份证、护照等。
- 证件号码:填写您的证件号码。
承诺事项:
- 外伤无第三方责任:这是承诺书的核心内容,表明您的受伤与任何第三方无关。
承诺内容:
- 时间与地点:详细记录受伤的具体时间和地点。
- 受伤经过:简要描述受伤的原因和经过。
- 责任声明:明确表示此次受伤与第三方责任无关,并承诺如有虚假,将承担法律责任。
签字与日期:
- 确保签字真实有效,并填写日期以明确承诺书的有效时间。
三、注意事项
承诺书的作用:
- 此承诺书主要用于向相关机构(如医保经办机构)或个人证明您的摔伤与第三方无关,避免不必要的纠纷。
法律效力:
- 一旦签署,承诺书即具有法律效力,因此请确保所有内容真实无误。
修改与调整:
- 如果需要根据实际情况调整内容,请确保修改后仍然符合法律要求,并保持内容的真实性和完整性。
四、参考来源
- 模板参考来源:外伤无第三方责任承诺书 - 南宁市卫生健康委员会。
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