自己摔伤无第三方责任承诺书

自己摔伤无第三方责任承诺书是一种法律文件,用于明确声明摔伤事件与第三方无关,由个人承担全部责任。以下为您提供一份参考模板及填写说明,帮助您正确书写该承诺书。


一、承诺书模板

外伤无第三方责任承诺书

承诺人
联系电话
证件类型
证件号码

承诺事项:外伤无第三方责任

承诺内容
本人于年月日时在**(地点)发生(简要描述受伤经过)**。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关。如与第三方责任或工伤责任有关,本人将全额退回已享受的医保待遇,并承担相应的法律责任。特此承诺。

承诺人签字
日期


二、填写说明

  1. 基本信息填写

    • 承诺人:填写您的姓名。
    • 联系电话:填写您的手机号码。
    • 证件类型:如身份证、护照等。
    • 证件号码:填写您的证件号码。
  2. 承诺事项

    • 外伤无第三方责任:这是承诺书的核心内容,表明您的受伤与任何第三方无关。
  3. 承诺内容

    • 时间与地点:详细记录受伤的具体时间和地点。
    • 受伤经过:简要描述受伤的原因和经过。
    • 责任声明:明确表示此次受伤与第三方责任无关,并承诺如有虚假,将承担法律责任。
  4. 签字与日期

    • 确保签字真实有效,并填写日期以明确承诺书的有效时间。

三、注意事项

  1. 承诺书的作用

    • 此承诺书主要用于向相关机构(如医保经办机构)或个人证明您的摔伤与第三方无关,避免不必要的纠纷。
  2. 法律效力

    • 一旦签署,承诺书即具有法律效力,因此请确保所有内容真实无误。
  3. 修改与调整

    • 如果需要根据实际情况调整内容,请确保修改后仍然符合法律要求,并保持内容的真实性和完整性。

四、参考来源

如需进一步帮助,请随时联系!

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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