5倍罚款

关于“有第三方责任骗取医保”的法律责任，综合相关法律规定和典型案例，具体说明如下：

一、不纳入医保支付的情形

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定， 应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 ，包括：

1. 第三方责任人承担的医疗费用；

2. 应当由工伤保险基金支付的费用；

3. 应当由公共卫生负担的费用；

4. 在境外就医的费用。

二、骗取医保的法律后果

1. 刑事责任

以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金，且金额达到刑法规定的最低限度（如福建省规定5000元以上），将构成诈骗罪，依法追究刑事责任。例如：

• 王某明因隐瞒第三方责任，虚构事故原因骗取医保1.1万元，被判处拘役四个月并处罚金3000元；

• 郑某某谎称意外受伤骗取2.4万元医保，获刑并追回基金。

2. 行政处罚

对于未达到刑事立案标准的欺诈骗保行为，医保部门可依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，责令退回骗取资金， 暂停医疗费用联网结算3个月至12个月 ，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

三、典型案例参考

• 三明案例 ：王某明在工伤事故中隐瞒第三方责任，骗取医保1.1万元，最终被判处拘役四个月并处罚金3000元；

• 福州案例 ：郑某某谎称意外受伤骗取2.4万元医保，获刑并追回基金；

• 咸宁案例 ：药店通过伪造处方骗取医保1.02万元，医保部门中止其医保服务协议并立案调查。

四、注意事项

• 第三方责任认定 ：需提供充分证据证明责任归属，如事故报告、责任方身份证明等；

• 证据留存 ：就医记录、费用发票、第三方责任书等材料对维护自身权益至关重要。

综上，有第三方责任的医疗费用需由责任人承担，任何隐瞒或虚构行为均可能面临刑事处罚和行政处罚，建议依法履行责任并保存相关证据。