2025年甘肃省医保就诊新政策涵盖了病种及报销比例、申报流程、病种变更及衔接、异地就医结算等多个方面。以下是详细的政策调整和信息。
病种及报销比例
病种范围
- 统一病种目录：2025年起，甘肃省执行全省统一的门诊慢特病病种目录，Ⅰ类为全省统一实施的63个病种，Ⅱ类为各市州选择的病种，如陇南市的5个病种。
- 病种增加：张掖市的病种范围从56个增加到64个，增加了8个病种。
报销比例
- 提高报销比例：血友病、恶性肿瘤门诊治疗等10个高费用病种，职工基本医保报销比例提高到90%，城乡居民基本医保报销比例提高到80%。
- 其他病种：其他病种的报销比例也有所提高，职工基本医保由80%提高到85%，城乡居民基本医保保持在70%。
申报流程
申报要点
- 疾病确诊：参保人员需由二级及以上定点医疗机构确诊。
- 认定机构：门诊慢特病的申报及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。
- 申报受理：门诊慢特病实行随时申报、随时受理，参保人员需提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》。
审批认定
认定医院需严格按照甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限完成认定，并将结果通过线上或线下方式报县医保中心审核通过后，由县医保中心为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。
病种变更及衔接
新旧病种衔接
- 原病种处理：原执行病种不在新保障范围内的，按照相关规定执行。在本方案保障范围内的病种，2025年1月1日前已认定且未到复审期限的，原则上不再重新申办，直接对应全省统一的门诊慢特病待遇标准和享受年限落实待遇。
- 病种变更：本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更，已产生费用的病种不予变更。
异地就医结算
跨省异地就医
- 直接结算：已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。已办理跨省异地就医备案的参保人员，在就医地门诊慢特病定点医疗机构直接结算10种特定病种。
- 手工报销：未在就医地直接结算的门诊慢特病费用，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构手工(零星)报销。
省内异地就医
省内异地就医人员无论是否办理异地就医备案，均可直接结算。
2025年甘肃省医保就诊新政策在病种及报销比例、申报流程、病种变更及衔接、异地就医结算等方面进行了重大调整。这些调整旨在提高医保保障水平，简化申报流程，方便参保人员，特别是异地就医人员。通过统一病种目录和报销标准，甘肃省的医保政策将更加公平、透明和高效。
甘肃医保报销比例是多少？
甘肃医保报销比例因参保类型（城镇职工和城乡居民）和医疗机构级别而异。以下是2025年甘肃省医保报销比例的详细信息：
城乡居民基本医疗保险报销比例
- 市内定点医疗机构：
- 一级医院：起付线200元，报销比例80%。
- 二级医院：起付线500元，报销比例75%。
- 三级医院：起付线1000元，报销比例70%。
- 转市域外三级医院：起付线3000元，报销比例60%。
- 重大疾病病种：按70%予以报销，不设立起付线。
- 精准扶贫建档立卡贫困人口：在各级医疗机构基本医保报销比例的基础上提高5个百分点。
- 中药使用：参保人员在各级定点医疗机构使用中药饮片、符合条件的院内中药制剂所发生的政策范围内费用，报销比例增加5个百分点。
城镇职工基本医疗保险报销比例
- 门诊报销比例：
- 在职职工：门诊费用在2000元以上的部分，报销比例为50%。
- 退休人员：门诊费用在1300元以上的部分，报销比例为70%（70周岁以下的）或80%（70周岁以上的）。
- 住院报销比例：
- 首次住院：起付标准为1300元，起付线以上至最高支付限额7万元的部分，报销比例为85%（在职）或90%（退休）。
- 多次住院：起付标准逐次降低，第二次及以后住院的起付标准为650元、500元、300元。
甘肃医保门诊报销流程是怎样的？
甘肃医保门诊报销流程分为线上和线下两种方式，具体流程如下：
线上办理
- 登录平台：通过甘肃政务服务网或“甘快办”APP登录。
- 选择模块：在平台上找到“就医报销‘一件事’”受理模块。
- 提交材料：按照提示上传所需材料，包括有效身份证件、医疗费用发票、费用明细清单、门诊病历等。
- 等待审核：提交后等待审核，审核通过后报销款项将自动打入您的银行账户。
线下办理
- 准备材料：包括有效身份证件、医保卡或电子凭证、医疗费用发票、费用明细清单、门诊病历等。
- 前往窗口：前往当地政务服务中心或医保经办服务窗口。
- 提交申请：将材料提交给工作人员，填写《医保报销申请表》。
- 等待审核：工作人员审核通过后，报销款项将打入您的银行账户。
报销比例和限额
- 城乡居民医保：
- 普通门诊：年度最高支付限额为160元或2500元，报销比例在55%至80%之间。
- 门诊慢特病：年度报销限额和比例因病种不同，一般在70%左右。
- 职工医保：
- 普通门诊：年度最高支付限额为2500元，报销比例在55%至65%之间，退休人员提高5%。
- 门诊慢特病：年度报销限额和比例因病种不同，一般在85%左右。
甘肃医保住院报销需要哪些手续？
甘肃医保住院报销需要以下手续和材料：
异地或转外就医
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备案手续：
- 异地就医需提前办理备案手续，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道，或到参保地医保服务窗口进行线下备案。
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住院费用结算：
- 备案成功后，在异地就医的定点医疗机构就医，可实现直接结算，原则上执行“就医地目录，参保地政策”的基金支付政策。
- 若因特殊情况无法直接结算，可先自行垫付费用，出院后按照参保地的规定，携带相关材料回参保地进行手工报销。
所需材料
-
基本材料：
- 有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡：用于证明参保人身份。
- 医院收费票据：住院费用的正式发票。
- 住院费用清单：详细列出住院期间的所有费用。
- 出院记录或诊断证明：证明住院治疗过程和结果的官方文件。
- 门诊病历及医疗费用清单原件或复印件：包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单等。
- 疾病诊断证明书：由医院出具的正式诊断证明。
- 银行卡复印件：用于接收报销款项的银行账户信息，需注明开户城市。
- 理赔申请书：用于申请报销的正式文件。
- 代办人资料（如适用）：如委托他人办理，需提供代办人的有效身份证件或社保卡。
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特殊情况材料：
- 外伤经过情况说明、交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单等（如适用）。
- 异地就医备案表：异地就医需提前办理备案手续。
- 异地就医的医疗机构等级证明：部分情况下需要提供。
报销流程
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出院时：
- 在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的，基本医保、大病保险、医疗救助可“一站式”即时结报，出院时仅需缴纳个人自付部分。
- 办理了转诊和备案手续，并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗的，也可实现直接结算。
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出院后：
- 若无法直接结算，需携带上述材料回参保地进行手工报销。
- 因不可抗拒因素导致患者不能及时提交报销材料的，应在出院后6个月内到县区医保经办机构办理报销。
