广州医保特殊门诊报销政策主要适用于符合特定疾病的患者,其报销范围、流程及所需材料如下:
一、报销范围
广州医保特殊门诊报销适用于以下特定疾病或治疗项目:
- 尿毒症:在指定定点医疗机构进行的门诊透析治疗。
- 恶性肿瘤:包括门诊化学治疗、放射治疗及辅助治疗。
- 器官移植术后抗排异治疗:如肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后。
- 血友病、慢性再生障碍性贫血、重型β地中海贫血等疾病的门诊治疗。
- 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、耐多药肺结核、艾滋病病毒感染的门诊治疗。
- 小儿脑性瘫痪的门诊治疗。
- 急诊留院观察及家庭病床治疗。
二、报销比例及限额
- 报销比例:特殊门诊的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。
- 月度最高支付限额(当月有效,不滚存、不累计):
- 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血:每人每月6000元。
- 慢性丙型肝炎:每人每月3500元。
- 重型β地中海贫血:每人每月3000元。
- 慢性乙型肝炎:职工医保每人每月600元,居民医保每人每月420元。
- 小儿脑性瘫痪:居民医保每人每月560元。
- 耐多药肺结核、艾滋病病毒感染:职工医保每人每月800元,居民医保每人每月560元。
- 其他门诊特定项目:不设月度最高支付限额。
三、报销流程
1. 本地就医
- 申请认定:
- 持医保卡、身份证、确诊疾病的诊断证明(如病理报告、影像学报告等)及相关材料。
- 到选定的二级及以上定点医疗机构填写《门诊特定病种待遇认定申请表》,递交材料并等待备案(约20个工作日)。
- 就诊结算:
- 备案成功后,携带医保卡/社保卡、身份证、《特殊疾病门诊审批表》等资料。
- 在定点医院直接结算,个人支付自付部分,医保基金支付剩余部分。
2. 异地就医
- 备案:
- 通过“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信小程序办理异地就医备案。
- 符合条件的异地安置退休人员、长期派驻外地工作人员等,也可通过单位或社保机构办理线下备案。
- 特殊病种备案:
- 持社保卡、定点医疗机构出具的诊断证明及相关表格,到参保地医保经办机构办理异地就医特殊病种备案。
- 选择异地统筹区内的定点医疗机构作为特殊病种就医点。
- 费用报销:
- 在备案医院就诊后,按本地就医流程直接结算。
- 若需回参保地报销,需携带相关票据和材料。
四、所需材料
- 身份证、医保卡。
- 定点医疗机构开具的诊断证明(如病理报告、影像学报告等)。
- 门诊病历、检查报告单、医疗费用清单。
- 《特殊疾病门诊审批表》。
- 若为异地就医,还需提供异地就医备案手续证明。
五、注意事项
- 报销时间:一般为25个工作日内完成报销。
- 家庭病床:每90日计算一次起付标准,治疗期间转住院的,家庭病床有效期即终止。
- 限额使用:当月未使用完的报销额度不累计到下月。
如需进一步了解,请参考广州医保相关政策文件或咨询当地医保部门。