南京医保的报销上限因参保类型（职工医保和居民医保）而异。了解具体的报销上限有助于参保人员更好地规划医疗费用。
职工医保报销上限
统筹基金最高支付限额
南京市职工医保参保人员在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为60万元。这一限额确保了职工在高额医疗费用下能够得到充分的经济支持，特别是对于重大疾病和长期治疗。
大病医疗救助和大病保险
大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额，这意味着参保人员可以无限额地获得额外保障，直到达到大病保险的支付上限。这种无上限的保障设计旨在减轻重大疾病患者的经济负担，确保他们能够得到必要的医疗服务。
住院和门诊特殊病待遇
住院医疗费用的报销比例根据医疗机构等级不同而有所差异。例如，一级医院的起付标准为300元，在职职工报销比例为97%，退休人员报销比例为98%。
门诊特殊病种的报销比例也较高，特别是对于门诊放化疗和针对性药物治疗，年度支付限额分别为15万元和10万元。
居民医保报销上限
统筹基金最高支付限额
南京市城乡居民医保参保人员在一个待遇年度内，统筹基金最高支付限额为36万元。这一限额较职工医保低，反映了居民医保的保障水平相对较低，但仍是重要的医疗保障措施。
大病保险
居民医保的大病保险起付标准为2万元，支付比例根据费用段不同而有所差异，最高可达85%。大病保险的设定进一步减轻了居民医保参保人员在重大疾病治疗中的经济负担。
大病医疗救助和大病保险
大病医疗救助
大病医疗救助基金的支付比例在18万元至60万元之间为95%。这一比例确保了参保人员在高额医疗费用下能够得到充分的经济支持。
大病保险
大病保险的支付比例根据费用段不同而有所差异，最高可达85%。大病保险的设定进一步减轻了参保人员在重大疾病治疗中的经济负担，确保他们能够得到必要的医疗服务。
南京市医保的报销上限因参保类型而异，职工医保最高可达60万元，而居民医保最高为36万元。大病医疗救助和大病保险不设最高支付限额，确保参保人员在重大疾病治疗中能够得到充分的经济支持。了解这些信息有助于参保人员更好地规划医疗费用，确保在需要时能够得到必要的医疗服务。
南京医保报销比例是多少
南京医保报销比例因参保类型、医疗机构等级和医疗费用类型而异。以下是2025年南京医保报销比例的详细说明：
普通门诊报销比例
- 在职职工：
- 社区医疗机构：报销70%
- 非社区医疗机构：报销50%
- 退休职工：
- 70岁以下：报销55%（社区医疗机构）或50%（非社区医疗机构）
- 70岁及以上：报销60%（社区医疗机构）或45%（非社区医疗机构）
- 建国前老工人：报销100%（社区医疗机构）
- 城乡居民：
- 社区医院：200元以内自付，200-900元部分报销60%（80周岁以上居民为65%）
- 其他医院：报销50%（80周岁以上居民为55%）
门诊特殊病及大病报销比例
- 门诊特殊病种：
- 2万元-4万元部分报销50%，最高段（10万元以上）报销70%
- 大病保险：
- 个人自付费用超过2万元部分（困难人员1万元），由大病保险按比例支付，无封顶线
住院报销比例
- 职工医保：
- 三级医院：起付线1000元，报销65%
- 二级医院：起付线500元，报销85%
- 一级医院：起付线300元，报销90%
- 年度封顶线：职工医保统筹基金最高支付60万元，超60万元部分由大病医疗救助基金继续支付，报销95%
- 城乡居民：
- 一级医院：起付线300元，报销85%
- 二级医院：起付线500元，报销80%
- 三级医院：起付线1000元，报销75%
- 年度封顶线：城乡居民医保基金累计最高支付限额为36万元
大病医疗救助
- 住院发生的医保支付范围内医疗费用：
- 统筹基金支付18万元以下的，支付比例维持不变
- 18万元至60万元之间的，支付比例为95%
南京医保报销流程是怎样的
南京医保报销流程根据不同情况（如门诊、住院、异地就医等）有所不同，以下是详细的报销流程：
门诊报销流程
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准备材料：
- 身份证或社会保障卡原件
- 定点医疗机构开具的疾病诊断证明书原件
- 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件
- 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件
- 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件
- 定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件
- 如由他人代办，则需提供代办人身份证原件
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提交申请：将上述材料带到社保中心相关部门申请报销。
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审核与报销：审核通过后，资料齐全且符合条件者，可即时办理报销手续。报销时先扣除社保年度内个人账户划入的金额，再确定报销金额。
住院报销流程
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住院登记：参保人住院时，须提供住院审批单、门诊病历、身份证、双处方本及首页复印件等有关资料，预先到医疗保险经办机构办理审批手续。
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费用结算：
- 已联网的医院，由职工个人先垫付住院押金，出院时，由微机结算费用，职工只缴纳个人应负担部分的医疗费用。
- 未实现联网的医院，由职工个人全额结算住院医疗费，每季度末由单位统一到医疗保险经办机构报销。
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提交材料：出院后，参保人需提交以下材料：
- 医疗费用收据
- 出院小结
- 费用明细清单
- 如有他人代办，则需提供代办人身份证原件
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审核与报销：社保机构审核通过后，报销款项会直接划入参保人的社会保障卡对应的银行账户。
异地就医报销流程
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办理异地就医备案：参保人员需提前办理异地就医备案手续。
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准备材料：
- 社会保障卡
- 身份证
- 费用明细清单
- 诊断证明书
- 出院记录
- 如有特殊情况（如急诊、意外伤害等），还需提供相关证明材料
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提交申请：将上述材料提交至南京市医疗保险结算管理中心或通过线上渠道（如“南京医保”微信公众号、“江苏医保云”APP）进行零星报销申请。
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审核与报销：审核通过后，报销款项会在次月1-10号打入参保人的社会保障卡对应的银行账户。
南京医保卡的使用方法是什么
南京医保卡的使用方法如下：
就医结算
- 定点医院和药店：参保人员需持医保卡在南京市的定点医疗机构和药店就医、购药。就医时，医疗费用会自动按报销比例结算，个人只需支付自费部分。
- 异地就医：若在异地就医，需先办理异地就医备案，并申领江苏省社会保障卡，才能在异地刷卡结算医疗费用。
医保卡余额查询
- 电话查询：拨打12333进行余额查询。
- 现场查询：前往中国银行储蓄所或市区定点医院、药店查询。
- APP查询：通过“我的南京”APP或江苏医保云APP查询。
医保卡交易查询
- 打印交易记录：参保人员可到中国银行储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录。
- 在线查询：通过“我的南京”APP或江苏医保云APP查看交易记录。
医保卡密码管理
- 修改密码：拨打95566进行修改，或持身份证到中国银行储蓄所修改。
- 忘记密码：持身份证到中国银行储蓄所挂失原密码并更改密码。
医保卡的保管和挂失
- 妥善保管：避免弯曲、折叠、刻划，远离磁性物体。
- 挂失：若不慎丢失，立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认，然后持身份证到中国银行储蓄所挂失并办理补卡手续。
医保卡激活
- 线下激活：携带社保卡和身份证件到对应银行营业网点或医保定点医院、药店激活。
- 线上激活：通过“我的南京”APP或江苏医保云APP激活。
