南京医保参保人员在上海市就医时,是否可以报销取决于具体的情况和是否办理了相关手续。以下是详细说明:
1. 异地就医报销政策概述
根据南京医保政策,异地就医的报销分为两种情况:
- 住院费用:已办理异地就医备案的参保人员,在上海住院的费用可以按照南京医保政策报销。
- 门诊费用:南京医保参保人需满足特定条件,才能在上海直接刷卡结算门诊费用。
2. 报销条件
(1)住院费用报销
- 备案要求:参保人员需提前办理异地就医备案手续,包括填写《基本医疗保险转外就医备案表》,并由南京市三级医院主任医师签署转诊意见,经医院医保办公室审核盖章后,再到市、区社保经办机构办理备案。
- 报销范围:参保人员在备案后,住院费用可以按照南京医保政策报销,包括起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付部分,其余费用由统筹基金和个人共同分担。
(2)门诊费用直接结算
- 政策支持:从2019年起,南京医保参保人员因“异地安置、长期居住、长期工作或学习、转外就诊”等原因,办理备案后,可在上海市接入“长三角三省一市”异地就医门诊结算系统的医院直接刷卡结算门诊费用。
- 必备条件:
- 办理上海市的异地就医备案登记手续。
- 持有江苏省社会保障卡(简称“省卡”)。
- 就诊医院已接入“长三角三省一市”异地就医门诊结算系统。
3. 备案流程
- 异地就医备案:
- 凭身份证和转诊证明,向南京市三级医院医保办公室或市、区社保经办机构申请并填写《基本医疗保险转外就医备案表》。
- 经审核盖章后,到市、区社保经办机构完成备案。
- 办理省卡:备案后,凭身份证和备案表,到市、区社会保障卡服务网点办理江苏省社会保障卡。
4. 注意事项
- 未备案的情况:如果未按规定办理异地就医备案手续,直接到上海就医,报销比例会降低20个百分点。
- 急诊情况:因突发急、危、重病抢救或急诊治疗,可提供急诊诊断证明(或急诊病历),报销比例不会降低。
5. 总结
- 南京医保参保人员在上海市就医,住院费用需提前办理备案手续后才能报销;门诊费用在满足特定条件下可直接刷卡结算。
- 建议根据自身需求提前办理备案手续,并确保符合报销条件,以避免影响报销比例。
如需进一步了解具体操作或政策详情,可参考南京市医保局的官方信息或咨询相关经办机构。