外地社保在上海就医的报销流程和注意事项对于参保人员来说非常重要。以下将详细介绍异地就医备案、直接结算、报销比例和材料、报销流程以及常见问题解答。
异地就医备案流程
备案渠道
- 线上备案：参保人员可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或国务院客户端小程序进行线上备案。
- 线下备案：参保人员也可以前往参保地医保经办机构窗口办理备案手续。
备案所需材料
- 有效身份证件
- 医保卡或社保卡
- 居住地证明（如房产证、租房合同等）
- 转诊转院证明（如适用）
备案有效期
- 跨省长期居住人员备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。
- 跨省临时外出就医人员备案后，有效期原则上不少于6个月。
异地就医直接结算
直接结算条件
- 办理跨省异地就医直接结算备案的参保人员在已开通直接结算的定点医院发生的住院、普通门（急）诊医疗费用，可以直接结算、实时报销。
- 门诊特殊病医疗费用也可以在已开通门诊特殊病直接结算业务的定点医院直接结算。
直接结算流程
- 参保人员持医保码或社会保障卡在就医地扫码或使用医保电子凭证进行结算。
- 出院结算时，医疗机构通过异地就医结算系统按照“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的原则进行费用结算。
异地就医报销比例和材料
报销比例
- 异地住院费用报销比例：门槛费以上至3000元报88%，3000-5000元报90%，5000-10000元报92%，10000元以上至最高支付限额内的报95%。
- 乙类药品按80%，贵重药品按70%，特殊检查和特殊治疗的按70%报销。
报销材料
- 本人身份证、社保卡或医保卡
- 医疗费用原始凭证（发票）
- 费用清单
- 出院小结或诊断证明
- 相关病史资料及复印件
- 其他因特殊情况要求的材料
异地就医报销流程
报销流程
- 直接结算：已办理异地就医备案的参保人员，在就医地选定点医院持卡就医可直接结算医疗费。
- 手工报销：未备案或备案不成功但已就医的，出院后自费结算，回参保地申请手工报销。
报销时限
一般而言，报销时间的期限为一年，逾期不予报销。
常见问题解答
急诊就医
在外地突发疾病急诊抢救住院治疗的，须在住院之日起规定期限内向医保管理中心登记备案，治疗终结后携带相关材料方可报销。
长期居住
长期在外地居住的参保人员，需先在参保地办理异地就医备案，然后在上海的定点医疗机构发生的医疗费用可以直接结算。
外地社保在上海就医的报销流程主要包括备案、选择定点医院、持卡就医和费用结算。报销比例和材料根据具体情况有所不同，建议提前了解相关政策并准备好所需材料。对于急诊和长期居住的情况，有特定的备案和处理流程。通过合理的规划和准备，可以确保异地就医的顺利报销。
外地社保在上海就医的报销流程是什么
外地社保在上海就医的报销流程主要分为以下几个步骤：
异地就医备案
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备案条件：
- 参加上海城镇职工基本医疗保险的参保人，因转诊、异地安置、长期居住、常驻异地工作等原因，需要在异地就医的，可申请异地就医备案。
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备案方式：
- 线上备案：通过“国家医保服务平台App”、“国家异地就医备案小程序”、“国务院客户端小程序”或“上海医保”APP、上海医保微信公众号等线上渠道进行备案。
- 线下备案：携带相关材料至参保地医保经办机构进行备案。
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备案所需材料：
- 参保人身份证原件及复印件；
- 医疗保险证；
- 异地就医备案表；
- 相关证明材料（如转诊证明、异地安置证明等）。
异地就医结算
-
结算方式：
- 直接结算：已备案的参保人在异地定点医疗机构就医，可直接结算医疗费用。
- 手工报销：未备案或未实现直接结算的参保人，需在异地就医后，携带相关材料至参保地医保经办机构进行手工报销。
-
结算所需材料：
- 医疗保险证；
- 就医记录；
- 医疗费用发票；
- 医疗费用清单；
- 其他相关证明材料。
异地就医报销比例
- 异地就医报销比例与参保人在上海就医时的报销比例相同。
- 异地就医报销范围与在上海就医时的报销范围相同。
注意事项
- 异地定点医疗机构：参保人需选择已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
- 异地就医备案有效期：备案有效期为一年，如需续保，请提前办理。
- 异地就医费用结算时间：异地就医费用结算时间为90天，超过期限未结算的，需重新备案。
外地社保卡在上海就医时如何激活使用
外地社保卡在上海就医时，可以通过以下步骤激活使用：
一、了解政策背景
- 根据上海市医保政策，外地社保卡在上海的定点医疗机构可以使用，但需要提前办理异地就医备案手续。
二、办理异地就医备案
- 备案地点：参保地的医保经办机构或登录参保地医保网站进行备案。
- 所需材料：身份证、社保卡（或医保电子凭证）、异地就医申请表等。
- 备案流程：填写异地就医申请表→提交相关材料→医保部门审核→备案成功。
三、选择支持异地结算的医疗机构
- 在上海就医前，选择一家已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构。这些机构通常会在其官方网站或公示栏上明确标注“支持异地医保结算”。
四、激活社保卡
- 线上激活：
- 登录上海市人力资源和社会保障网（http://www.12333sh.gov.cn/），在“服务大厅”中选择“社保卡服务”，进入“社保卡网上服务”页面。
- 注册登录后，在“社保卡管理”中选择“社保卡激活”，按照提示操作即可完成激活。
- 线下激活：
- 携带医保卡和身份证前往上海市内的医保定点医疗机构（如华山医院、瑞金医院等）窗口进行激活，部分医院支持自助机操作。
- 或前往各区县的社保中心（如浦东新区社保中心、徐汇区社保中心等），在指定窗口进行激活。
五、就医流程与结算方式
- 挂号：在挂号处出示外地社保卡和身份证进行挂号，部分医院可能要求提供备案证明或其他相关材料。
- 就诊：完成挂号后，按照正常流程进行就诊、检查和治疗。
- 结算：就医结束后，持外地社保卡到收费处进行结算，符合医保政策范围内的费用将直接由医保基金支付，个人只需支付自付部分。
六、注意事项
- 有效期：确保社保卡处于有效期内，过期需及时更换。
- 密码设置：部分地区的社保卡需要设置密码，请妥善保管好您的密码。
- 查询进度：激活后，可以通过上海市人力资源和社会保障网的“社保卡服务”页面查询社保卡的激活状态和余额等信息。
- 异地就医：如果需要在外地就医，建议提前办理异地就医备案手续，以便顺利结算医疗费用。
上海医保的报销比例和范围是什么
上海医保的报销比例和范围根据参保类型（职工医保和居民医保）有所不同，以下是详细的报销比例和范围：
职工医保
报销比例
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门急诊报销：
- 在职职工：一级医院报销80%，二级医院报销75%，三级医院报销70%。
- 退休人员（2001年1月1日后）：一级医院报销85%，二级医院报销80%，三级医院报销75%。
- 退休人员（2000年12月31日前）：一级医院报销90%，二级医院报销85%，三级医院报销80%。
-
住院报销：
- 在职职工：起付标准1500元，最高支付限额63万元以下的部分，由统筹基金按85%的比例报销；超过部分由地方附加医疗保险基金支付80%。
- 退休人员（2001年1月1日后）：起付标准1200元，最高支付限额63万元以下的部分，由统筹基金按92%的比例报销；超过部分由地方附加医疗保险基金支付80%。
- 退休人员（2000年12月31日前）：起付标准700元，最高支付限额63万元以下的部分，由统筹基金按92%的比例报销；超过部分由地方附加医疗保险基金支付80%。
报销范围
- 门急诊：需满足自负段标准（在职职工500元，退休人员300元或200元）。
- 住院：需满足起付标准（1500元或1200元或700元）。
居民医保
报销比例
-
门急诊报销：
- 未成年参保人员（0-18岁）：一级医院报销70%，二级医院报销60%，三级医院报销50%。
- 成年参保人员（19-59岁）：一级医院报销70%，二级医院报销60%，三级医院报销50%。
- 老年参保人员（60岁以上）：一级医院报销70%，二级医院报销60%，三级医院报销50%。
-
住院报销：
- 未成年参保人员（0-18岁）：一级医院报销80%，二级医院报销75%，三级医院报销60%。
- 成年参保人员（19-59岁）：一级医院报销80%，二级医院报销75%，三级医院报销60%。
- 老年参保人员（60岁以上）：一级医院报销90%，二级医院报销80%，三级医院报销70%。
报销范围
- 门急诊：需满足起付标准（300元或500元）。
- 住院：需满足起付标准（一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元）。
大病保险
- 报销比例：在基本医保报销后，个人自负费用可由大病保险资金再报销60%（低保、低收入家庭成员报销65%）。
- 报销范围：包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗等。
其他
- 特殊群体：罕见病患者门诊及住院费用报销比例额外增加10%；失能老人居家医疗护理费用纳入医保，按服务项目报销50%-70%。
- 异地就医：需办理异地就医备案，长三角地区（江浙皖）异地就医实现“免备案”，持社保卡直接结算。
