外地医保在上海医院是否可以报销取决于是否办理了异地就医备案手续。以下是详细的操作流程、报销比例和范围、所需材料及相关注意事项。
异地就医备案流程
备案途径
参保人员可以通过“国家医保服务平台APP”、“国家异地就医备案小程序”、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
备案步骤
- 进入异地就医备案页面，选择参保地、就医地、参保险种和备案类型。
- 仔细阅读备案告知书并填写相关信息。
- 提交备案材料并查看备案结果。
异地就医报销比例和范围
报销比例
不同费用区间的报销比例有所不同。例如，门槛费以上至3000元报88%，3000-5000元报90%，5000-10000元报92%，10000元以上至最高支付限额内的报95%。
报销范围
报销范围包括住院费用、普通门诊费用和门诊慢特病费用。具体报销范围需参照参保地的规定。
异地就医报销所需材料
基本材料
- 参保人有效的身份证件。
- 医保卡或社保卡及本人银行借记卡。
- 医疗费用专用收据及明细清单。
- 相关病史资料及复印件。
特殊情况材料
- 急诊医疗费专用收据及明细清单。
- 急诊观察室留院观察医疗费清单及复印件。
- 住院医疗费清单及复印件、出院小结及复印件。
异地就医报销的注意事项
备案有效期
跨省异地长期居住人员备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；临时外出就医人员备案后，有效期原则上不少于6个月。
急诊抢救
异地急诊抢救就医时，视同已备案，允许参保人员直接结算相关门诊、住院医疗费用。
手工报销
如果未能在定点医疗机构办理补记账手续，参保人员可向参保地经办机构申请手工报销。
外地医保在上海医院报销是可行的，但需要先办理异地就医备案手续。报销比例和范围根据参保地的规定有所不同，报销所需材料包括基本材料和特殊情况材料。备案有效期和急诊抢救情况也有具体规定，未能直接结算的费用可以通过手工报销。
外地医保在上海医院报销的流程是什么
外地医保在上海医院报销的流程主要包括以下几个步骤：
异地就医备案
-
备案条件：
- 参加上海城镇职工基本医疗保险的参保人，因转诊、异地安置、长期居住、常驻异地工作等原因，需要在异地就医的，可申请异地就医备案。
-
备案方式：
- 线上备案：通过“国家医保服务平台”微信公众号、上海医保APP等线上渠道进行备案。
- 线下备案：携带相关材料至参保地医保经办机构进行备案。
-
备案所需材料：
- 参保人身份证原件及复印件
- 医疗保险证
- 异地就医备案表
- 相关证明材料（如转诊证明、异地安置证明等）
-
备案流程：
- 进入“国家医保服务平台”微信公众号或上海医保APP，点击医保服务→国家异地就医备案，进入异地备案小程序页面。
- 点击“异地就医备案申请”按钮，通过实名认证后开始备案。
- 选择备案类型，填写备案信息、联系人信息并上传相关材料，确认无误后提交备案。
- 查看备案进度，确保备案成功。
异地就医结算
-
结算方式：
- 直接结算：已备案的参保人在异地定点医疗机构就医，可直接结算医疗费用。
- 手工报销：未备案或未实现直接结算的参保人，需在异地就医后，携带相关材料至参保地医保经办机构进行手工报销。
-
结算所需材料：
- 医疗保险证
- 就医记录
- 医疗费用发票
- 医疗费用清单
- 其他相关证明材料
异地就医报销比例
- 异地就医报销比例与参保人在上海就医时的报销比例相同。
- 异地就医报销范围与在上海就医时的报销范围相同。
注意事项
- 异地定点医疗机构：参保人需选择已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医。
- 异地就医备案有效期：备案有效期为一年，如需续保，请提前办理。
- 异地就医费用结算时间：异地就医费用结算时间为90天，超过期限未结算的，需重新备案。
外地医保卡在上海医院就医时如何使用
外地医保卡在上海医院就医时，可以通过以下步骤使用：
-
办理异地就医备案：
- 线上备案：通过“国家医保服务平台”APP进行异地就医备案。下载APP并完成实名认证后，选择备案类型（如跨省异地长期居住人员或跨省临时外出就医人员），填写相关信息并提交。备案成功后，可以在APP中查询备案进度。
- 线下备案：前往参保地的医保经办机构（如老家医保局）办理备案手续。需要携带身份证、社保卡原件及复印件，以及居住证明（如居住证、房产证等）。
-
选择定点医疗机构：
- 在上海选择已开通异地就医结算的定点医疗机构。可以通过“国家医保服务平台”APP查询上海的定点医院名单。
-
就医流程：
- 就诊：前往选定的定点医院就诊，并告知医生自己是异地医保参保人员。
- 入院手续：持社保卡、身份证等证件办理入院手续。
- 费用结算：在出院结算时，如果医院支持异地就医直接结算，可以直接使用外地医保卡进行结算；如果不支持，需要先行垫付费用，保留好所有收费凭证和发票。
-
保留就医凭证：
- 在就医过程中，务必保留所有收费凭证、处方单、出院小结等材料，以便回参保地后办理报销手续。
-
报销流程（如需）：
- 如果无法直接结算，回参保地后，携带就医凭证及相关材料（如出院小结、发票、用药明细表、身份证、医保卡等）到医保经办机构办理报销手续。
注意事项：
- 异地就医备案后，医保待遇比例按照参保地（即外地）的政策执行，但支付范围按照就医地（即上海）的规定执行。
- 异地就医回参保地报销时，可能会比在当地就医少报10%，且需要提供医院的发票原件。
- 建议在异地就医前，先了解上海的医保政策和报销流程，确保顺利就医和报销。
上海医院对外地医保患者有哪些限制或要求
上海医院对外地医保患者有一些限制和要求，主要包括以下几点：
-
异地就医备案：
- 外地医保患者在上海就医前，必须先在参保地进行异地就医备案。可以通过“国家医保服务平台”APP、微信小程序“国家异地就医备案”或参保地的医保经办机构进行备案。
- 备案时需要提供个人身份信息、就医地信息（如上海的具体医院）等材料。
-
选择定点医疗机构：
- 外地医保患者只能在上海的跨省定点医疗机构使用医保卡就医。可以通过国家医保服务平台查询具体的定点医院名单。
- 急诊情况下，可优先选择二级以上综合医院或专科医院。
-
报销政策：
- 异地就医的报销比例和范围通常低于在参保地的报销比例。报销比例按照参保地的政策执行，而报销范围则遵循就医地的支付范围及有关规定。
- 住院费用可以异地直接结算，但门诊费用（除长三角地区部分城市外）通常需要回参保地报销。
-
材料准备：
- 外地医保患者需要妥善保存好所有的医疗费用票据、病历、诊断证明等相关资料，以便报销时使用。
- 如果无法直接结算，患者需要携带相关材料回到参保地的医保部门进行手工报销。
-
特殊情况处理：
- 未备案的急诊费用可在出院后6个月内补办备案并申请报销。
- 外伤费用需提供无第三方责任证明方可纳入结算。
