徐州门特(门诊特殊病种)的报销规则如下:
- 起付标准 :
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在职职工 :起付标准为1000元。
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退休人员 :起付标准为500元。
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低保、特困、重残及丧失劳动能力的残疾人员 :起付标准按照50%执行。
- 报销比例 :
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按照就医医疗机构的级别所对应的住院报销比例进行支付 。在A级药店购药也按照三级医疗机构住院报销比例执行。
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特殊病种门诊 :不设起付标准,按住院支付比例报销。
- 年度支付限额 :
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普通门诊与门特 :与住院待遇合并计算,年度支付限额为40万元。
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封顶线 :门特一年报销额度封顶线为18万元。
- 保障范围 :
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纳入医保报销范围的费用 :必须在国家及江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内直接治疗该种门特的费用。
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与门特治疗无关的费用 :不得纳入门特保障范围,需按照普通门诊统筹予以保障。
- 其他相关规定 :
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药品目录 :非国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的费用,不纳入门特报销额度内。
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个人负担部分 :门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助等范围,还可以纳入政府主导的普惠型商业保险的报销范围,例如医惠保、惠徐保。
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实名制管理 :医保经办机构应加强享受门特待遇人员实名制管理,保障参保人员享受门特待遇。定点医疗机构违规办理门特认定的,参保人员发生的相应门特费用,医保基金不予支付,由定点医疗机构承担。
这些规定旨在确保参保人员能够享受到合理的医疗保障,减轻个人经济负担。建议参保人员详细了解相关政策,并在就诊时妥善保管相关凭证,以确保顺利享受门特待遇。