红河州医保报销的最新规定涵盖了职工和居民医疗保险的待遇政策、报销比例、特殊病和慢性病待遇、以及医保报销的流程和所需材料等方面的内容。以下是详细信息。
职工基本医疗保险待遇政策
普通门诊待遇
红河州职工医保参保人在定点医疗机构门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入保障范围。一级及以下定点医疗机构起付标准为20元，报销比例为60%；二级定点医疗机构起付标准为40元，报销比例为55%；三级定点医疗机构起付标准为60元，报销比例为50%。普通门诊统筹年度支付限额为6000元，超过部分按住院报销比例计算。
普通门诊待遇的调整旨在降低参保人员的起付标准，提高报销比例，扩大报销范围，进一步减轻参保人员的门诊医疗费用负担。
门诊特殊病慢性病待遇
门诊特殊病共包含30个病种，起付标准为800元，报销比例按住院报销政策执行，年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）不设起付线，报销比例为90%。
门诊特殊病慢性病待遇的优化有助于减轻慢性病患者的高额医疗费用负担，特别是对于重病患者，这一政策显得尤为重要。
协议期内国家谈判药品门诊保障政策
职工医保参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，起付标准为800元，报销比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行，年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
这一政策扩大了国家谈判药品的保障范围，降低了参保人员的自付费用，提高了药品的可及性和可负担性。
住院待遇
普通住院的起付标准根据医疗机构等级分别为200元、500元、800元，报销比例分别为90%、86%、82%。职工大额医疗补助住院待遇政策年度最高支付限额为30万元，赔付比例为90%。
住院待遇的调整旨在提高参保人员的报销比例，特别是对重大疾病和长期住院患者，这一政策能够有效减轻其经济负担。
城乡居民基本医疗保险待遇政策
普通门诊待遇
城乡居民医保参保人在普通门诊就诊发生的政策范围内医疗费用，医保基金支付比例及最高支付限额为：村卫生室、社区卫生服务中心报销60%，乡镇卫生院报销55%，县级及二级定点医疗机构报销25%，县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中草药的报销比例提高5%，普通门诊统筹年度支付限额为600元。
普通门诊待遇的调整有助于扩大基层医疗机构的报销范围，提高基层医疗机构的利用率，减轻大医院的压力。
“两病”门诊待遇
糖尿病患者降血糖、高血压患者降血压用药纳入门诊统筹保障范围，不设起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销90%，二级定点医疗机构报销60%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计，最高不超过600元。
“两病”门诊待遇的设立专门针对高血压、糖尿病等常见慢性病，有助于提高这些患者的门诊医疗费用报销比例，减轻其经济负担。
门诊特殊病慢性病待遇
门诊特殊病共包含30个病种，起付标准为1200元，报销比例为70%，重性精神病、慢性肾功能衰竭尿毒症的门诊透析不设起付线，报销比例为90%。门诊慢性病年度最高支付限额为2000元，每增加一个病种可增加统筹基金支付限额500元。
门诊特殊病慢性病待遇的调整旨在提高慢性病患者的报销比例，扩大报销范围，特别是对重病患者，这一政策能够有效减轻其经济负担。
协议期内国家谈判药品门诊
购买符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，起付标准1200元，报销比例70%，年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。
这一政策扩大了国家谈判药品的保障范围，降低了参保人员的自付费用，提高了药品的可及性和可负担性。
住院待遇
普通住院的起付标准根据医疗机构等级分别为200元、500元、800元，报销比例分别为90%、86%、82%。大病保险起付标准1万元，年度最高支付限额20万元，报销比例分别为60%、70%、80%。
住院待遇和大病保险的调整旨在提高参保人员的报销比例，特别是对重大疾病和长期住院患者，这一政策能够有效减轻其经济负担。
大病保险和医疗救助
大病保险待遇
一个自然年度内大病保险的支付比例及最高支付限额，具体比例和限额根据年度大病保险收支运行情况确定。大病保险的设立旨在减轻大病患者的医疗费用负担，特别是对于高额医疗费用的患者，这一政策能够提供额外的保障。
医疗救助待遇
城乡医疗救助资金的分配原则应遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则进行分配。脱贫户及农村低收入人口的大病保险待遇较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。
医疗救助政策的调整旨在提高困难群体的医疗保障水平，特别是对脱贫户和农村低收入人口，这一政策能够有效减轻其医疗费用负担。
医保报销流程和所需材料
报销流程
医保报销可以通过线上平台或线下窗口办理。线上平台包括云南政务服务网、“一部手机办事通”APP、云南医保微信小程序等。线下窗口办理需在各级医保经办服务窗口进行。
简化报销流程，提高报销效率，有助于提升参保人员的满意度和获得感，特别是对于异地就医和特殊情况，线上办理的便利性更加突出。
所需材料
身份证或社会保障卡的原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查检验结果报告单等就医资料原件、财政税务统一医疗机构门诊收费收据原件、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。
明确报销所需材料，简化报销流程，有助于提高报销效率，减少参保人员的等待时间和手续复杂度。
红河州医保报销的最新规定涵盖了职工和居民医疗保险的待遇政策、报销比例、特殊病和慢性病待遇、大病保险和医疗救助、以及医保报销的流程和所需材料等方面的内容。这些调整旨在提高参保人员的报销比例，扩大报销范围，简化报销流程，减轻参保人员的医疗费用负担，特别是对重大疾病和长期住院患者，这一政策能够有效减轻其经济负担。
红河州医保报销的医院有哪些？
以下是红河州医保报销的医院名单：
州本级定点医疗机构
- 云南省滇南中心医院（红河哈尼族彝族自治州第一人民医院）
- 红河哈尼族彝族自治州第二人民医院
- 红河哈尼族彝族自治州第三人民医院
- 红河哈尼族彝族自治州妇幼保健院
- 红河哈尼族彝族自治州传染病医院
- 红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）
- 中国人民解放军联勤保障部队第九二六医院
- 开远市人民医院
- 蒙自市人民医院
- 红河博爱医院
- 红河肛肠病医院
其他定点医疗机构
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红河县：
- 红河县人民医院
- 红河县中医医院
- 红河县妇幼保健院
- 红河仁康精神病医院
- 红河康兴医院
- 红河瑞济医院
- 红河民康医院
- 红河牙博士口腔门诊所
-
个旧市：
- 个旧市人民医院
- 个旧市妇幼保健院
- 个旧市中医医院
- 个旧市传染病医院
- 个旧市中西医结合医院
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开远市：
- 开远市人民医院
- 开远市妇幼保健院
- 开远解化医院
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建水县：
- 建水县人民医院
- 建水县第二人民医院
- 建水县康华医院
- 建水县妇幼保健院
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弥勒市：
- 弥勒第一医院
- 弥勒市中医医院
- 弥勒市妇幼保健院
-
泸西县：
- 泸西县人民医院
- 泸西县中医医院
- 泸西县妇幼保健院
-
蒙自市：
- 蒙自市人民医院
- 蒙自市中医医院
- 蒙自市妇幼保健计划生育服务中心（蒙自市妇幼保健院）
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河口县：
- 河口瑶族自治县人民医院
- 河口瑶族自治县妇幼保健院
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屏边县：
- 屏边苗族自治县人民医院
- 屏边苗族自治县妇幼保健院
-
金平县：
- 金平苗族瑶族傣族自治县人民医院
- 金平苗族瑶族傣族自治县妇幼保健院
-
绿春县：
- 绿春县人民医院
- 绿春县妇幼保健计划生育服务中心（更名为绿春县妇幼保健院）
-
石屏县：
- 石屏县人民医院
- 石屏县中医医院
- 石屏县妇幼保健计划生育服务中心
-
元阳县：
- 元阳县人民医院
- 元阳县妇幼保健计划生育服务中心
红河州医保报销的流程是什么？
红河州医保报销的流程主要分为以下几个步骤：
住院费用报销流程
-
准备材料：
- 有效身份证件或社保卡复印件
- 医院收费票据
- 住院费用清单
- 出院记录或诊断证明书
- 银行账户信息（户名、账号、开户行）
- 未在定点医疗机构结算的情况说明（如适用）
- 交通事故认定书或法院判决书或调解协议书或个人承诺书（如适用）
-
提交材料：
- 线上办理：通过微信/支付宝小程序（云南医保）、办事通APP、国家医保服务平台APP等提交材料。
- 现场办理：前往红河州医疗保险管理中心、政务服务大厅、医保服务大厅、基层服务点或第三方代办点提交材料。
-
审核与结算：
- 受理部门审核材料，确认无误后将材料移交结算人员。
- 结算人员进行费用结算，并将结算单交财务人员。
- 财务人员将报销费用拨付至参保单位或个人银行账户。
-
领取结果：
- 线上办理：通过原渠道反馈办理结果。
- 现场办理：7个工作日后到窗口领取《云南省医疗保障医保结算单》。
门诊费用报销流程
-
准备材料：
- 有效身份证件或社保卡复印件
- 医院收费票据
- 门急诊费用清单
- 银行账户信息
-
提交材料：
- 线上办理：通过微信/支付宝小程序（云南医保）、办事通APP、国家医保服务平台APP等提交材料。
- 现场办理：前往红河州医疗保险管理中心、政务服务大厅、医保服务大厅、基层服务点或第三方代办点提交材料。
-
审核与结算：
- 受理部门审核材料，确认无误后将材料移交结算人员。
- 结算人员进行费用结算，并将结算单交财务人员。
- 财务人员将报销费用拨付至参保单位或个人银行账户。
-
领取结果：
- 线上办理：通过原渠道反馈办理结果。
- 现场办理：7个工作日后到窗口领取《云南省医疗保障医保结算单》。
红河州医保报销的比例是多少？
红河州医保报销比例因参保类型和医疗类别而异，以下是详细的报销比例说明：
职工基本医疗保险
普通门诊待遇
- 一级及以下定点医疗机构：报销比例60%，退休人员提高10个百分点为70%。
- 二级定点医疗机构：报销比例55%，退休人员提高10个百分点为65%。
- 三级定点医疗机构：报销比例50%，退休人员提高10个百分点为60%。
- 最高支付限额：6000元，超过部分按住院待遇报销。
门诊特殊病慢性病待遇
- 门诊特殊病：起付标准800元，基金支付比例按住院报销政策执行。
- 门诊慢性病：起付标准400元，统筹基金支付比例90%。
- 重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）：不设起付标准，报销比例90%。
- 年度统筹基金最高支付限额：3000元。
住院待遇
- 一级和不上等级定点医疗机构：起付线200元，支付比例90%。
- 二级定点医疗机构：起付线500元，支付比例86%。
- 州内三级定点医疗机构：起付线800元，支付比例82%。
- 州外三级定点医疗机构：起付线1200元，支付比例82%。
- 退休人员报销比例：上调3%。
- 年度最高支付限额：6万元。
重大疾病住院支付政策
- 20种重大疾病：综合保障后报销比例达不到90%的，由职工基本医保基金报销到90%。
城乡居民基本医疗保险
普通门诊待遇
- 一级及以下定点医疗机构：政策范围内费用报销比例60%。
- 二级定点医疗机构：政策范围内费用报销比例60%。
- 三级定点医疗机构：政策范围内费用报销比例60%。
- “两病”门诊待遇：使用集中带量采购降血压、降血糖用药，政策范围内费用报销比例90%。
- 年度最高支付限额：600元。
门诊特殊病慢性病待遇
- 门诊特殊病：起付标准1200元，报销比例70%。
- 重性精神病、慢性肾功能衰竭尿毒症：不设起付标准，报销比例90%。
- 门诊慢性病：支付比例60%，统筹基金年支付限额按病种最高标准确定。
住院待遇
- 一级和不上等级定点医疗机构：起付线200元，支付比例70%。
- 二级定点医疗机构：起付线500元，支付比例70%。
- 州内三级定点医疗机构：起付线800元，支付比例70%。
- 州外三级定点医疗机构：起付线1200元，支付比例70%。
- 大病保险待遇：超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用，大病保险赔付比例90%。
- 重大疾病住院支付政策：20种重大疾病保障待遇，综合保障后报销比例达不到90%的，由基本医疗保险基金报销到90%。
- 乡村振兴保障人员待遇：经医保三重制度综合保障后，住院产生医保目录范围内医疗费用报销比例达到80%。
