根据2025年最新政策,上海居民大病医保的报销比例及适用范围如下:
一、报销比例标准
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一般情况
参保居民在基本医疗保险报销后,个人自负的符合医保范围的费用,由大病保险资金报销60%。
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低保/低收入家庭成员
若参保人员为低保或低收入家庭成员,则报销比例提高至65%。
二、报销范围
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门诊费用
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门诊慢特病(如高血压、糖尿病)患者需备案后按门诊特殊病种待遇报销。
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普通门诊不设起付线,门诊统筹基金支付范围内费用按60%报销,年度个人最高支付限额为400元。
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住院费用
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住院费用中符合医保范围的个人自负部分纳入大病保险报销范围。
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连续参保满5年,报销比例每满5年提高5个百分点(最高达10%),例如连续参保10年后三级医院报销比例可达90%。
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二次报销:基本医保支付后个人负担超8000元部分,大病保险再报销55%。
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特殊病种
重大疾病(如重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病)经基本医保报销后,个人自负费用可再报销60%(低保/低收入家庭成员报销65%)。
三、年度支付限额
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基础报销限额 :城乡居民医保年度最高支付限额为12万元。
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大病保险限额 :在基础限额内,大病保险再报销部分年度累计最高支付限额为25万元。
四、其他说明
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在校大学生因患血友病、再生障碍性贫血等特定疾病,其医疗费用也可纳入大病保险范围。
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若已参加中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金,需先扣除互助基金支付部分,剩余自负费用再获大病保险报销。
以上政策综合了2022-2025年期间的调整,确保覆盖更多大病种类并提高保障水平。