深圳职工医保一档的报销情况如下:
门诊报销
- 普通门诊统筹报销额度:
- 在职人员:2024 年普通门诊统筹年度报销额度为 9885.24 元,其中在二级以上医院、专科医院的年度报销额度为 4942.62 元。计算方式是深圳上上年度在岗职工年平均工资 164754 元乘以 6%(在职人员),二级以上医院、专科医院的额度是乘以 3%。
- 退休人员:可享受的额度分别为 11532.78 元(年度报销额度)、5766.39 元(二级以上医院、专科医院的年度报销额度),是上上年度在岗职工年平均工资乘以 7%(退休人员)和 3.5%。
- 报销比例:医保目录内的药品和诊疗项目,一级以下医疗机构、二级医院、三级医院报销比例分别为 75%、65%、55%,退休人员、60 周岁及以上居民相应提高 5%。市内的门诊大型设备检查和治疗费用(如 CT、核磁共振等)可按规定报销 80%。
住院报销
- 起付线:按照医院级别设定,市内一级以下医院为 200 元,市内二级医院为 400 元,市内三级医院为 600 元。参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的,住院起付线分别为一级以下医院 100 元,二级医院 200 元,三级医院 300 元。
- 报销比例:参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院报销比例分别为 94%、92%、90%,退休人员支付比例为 95%。
门诊特定病种待遇
- 一类门特病种:包括恶性肿瘤、器官移植、血友病等重特大疾病。连续参保时间未满 12 个月的,支付比例为 60%;连续参保时间满 12 个月未满 36 个月的,支付比例为 75%;连续参保时间满 36 个月的,支付比例为 90%。
- 二类门特病种:为高血压、糖尿病等其他门诊特定病种。其中高血压、糖尿病药品门诊费用,参保人在市内定点社康机构接受慢病健康管理服务,由签约家庭医生开具处方的,支付比例为 90%;其他二类门特病种的基本医疗费用,职工基本医疗保险一档参保人支付比例为 80%。
此外,参保人因病情需要发生的普通门诊输血费,基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付 90%。参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在 1000 元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按国产材料实际价格的 90% 支付,最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格。参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房 A 级房间双人房床位费政府指导价格的第一档。