根据南京市2025年医保门诊统筹政策,职工医保门诊统筹的报销情况如下:
一、报销标准
- 年度最高支付限额
职工医保门诊统筹年度最高支付限额为 60万元 ,大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。
- 分段报销比例
报销比例根据年龄和是否退休分为三档:
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在职人员 :社区医疗机构60%-90%
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退休人员 :70周岁(不含)以下60%-85%,70周岁(含)以上65%-90%
- 起付线标准
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在职人员 :1800元起
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退休人员 :1300元起
二、报销范围
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可报销项目 :门诊费用中符合医保支付范围的部分
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不可报销项目 :门诊专项疾病门诊、门诊手术等特定项目
三、其他说明
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转诊要求 :需先在社区医院转诊至指定医院就诊
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材料要求 :身份证、社保卡、诊断证明、就医资料等
四、示例计算
若某职工在职且年龄65岁,在社区医疗机构门诊花费5万元:
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超出1800元的部分为4.8万元
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按70%比例报销,可获2.98万元报销额度
总结
2025年南京职工医保门诊统筹年报销限额为60万元,具体报销比例根据年龄和参保类型浮动,起付线为1800元。政策还通过分段支付机制优化医疗费用负担。