上海职工医保门诊报销规则如下，综合2024-2025年最新政策：
一、报销范围
覆盖门诊、住院、特殊疾病、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病、门诊特殊治疗、门诊特殊检查、门诊特殊手术等。
二、报销标准
- 门急诊报销
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起付线 ：500元/年（按医疗机构等级不同，退休人员标准更低）。
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报销比例 ：
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一级医院 ：80%-90%；
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二级医院 ：75%-85%；
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三级医院 ：70%-80%。
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账户支付规则 ：先使用个人账户当年资金支付，不足部分进入共付段按比例报销。
- 住院报销
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起付线 ：1500元/年（含急诊观察室留院观察）。
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报销比例 ：
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一级医院 ：85%；
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二级医院 ：80%；
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三级医院 ：70%。
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封顶线 ：63万元，超过部分按80%比例支付。
三、其他注意事项
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个人账户余额 ：门诊费用优先使用个人账户资金，不足部分按比例报销。
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退休人员优惠 ：2001年1月1日后退休人员门急诊自负段标准为200元，60周岁前退休为300元。
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最高支付限额 ：门诊统筹基金最高支付限额为63万元，超出部分由附加基金支付80%。
四、示例计算
案例 ：28岁在职职工小王，2025年7月1日当年账户有2000元，三甲医院门诊费用1.5万元。
- 门急诊报销 ：
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自负段：500元（用完2000元账户）；
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共付段：1.45万元按80%比例报销，即1.16万元；
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总计报销约1.16万元，个人自付约3400元。
以上规则综合了不同医疗机构等级、退休状态及费用支付机制，实际报销金额需根据具体就医情况计算。
