盘江山脚树矿2023年9月24日发生的重大火灾事故，其直接原因如下：
一、事故直接原因
- 设备故障与物理损坏
山脚树矿1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，第117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦，产生高温引发煤粉点燃。
- 火灾蔓延与有毒气体生成
火灾迅速蔓延至停止运行的非阻燃输送带，产生大量一氧化碳等有毒有害气体，导致下风侧人员中毒遇难。
二、事故间接原因与教训
- 安全理念缺失
未吸取重庆松藻煤矿“9·27”事故教训，存在“重生产轻安全”思想，冒险组织生产。
- 安全管理漏洞
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未排查整治井下使用非阻燃输送带、监控系统数据失真等重大隐患；
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应急广播系统失效、巷道支护设计不合理等问题长期未整改；
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监管部门监督不力，存在处罚后未彻底整改的循环问题。
- 企业责任与监管责任
盘江股份作为企业未有效落实安全措施，监管部门存在形式主义、腐败问题，导致隐患长期存在。
三、事故后果
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人员伤亡 ：造成16名矿工遇难，无生还者；
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社会影响 ：引发社会广泛关注，暴露贵州煤炭行业安全监管短板。
总结
此次事故是设备故障与安全管理双重因素共同作用的结果，暴露出煤矿企业及监管部门在安全意识、隐患排查和监管执行上的严重问题，需引起高度重视并彻查责任。
