直接结算或手工报销

职工医保在外地就医住院的报销流程和比例如下：

一、报销前提：异地就医备案

1. 备案方式

• 线上备案 ：通过国家医保服务平台APP或当地医保公众号上传身份证、居住证等材料；

• 线下备案 ：到参保地医保经办机构提交身份证、户口簿、居住证等材料。

2. 备案类型

• 异地居住备案 ：长期在外工作/居住人员；

• 异地转诊备案 ：经指定医院开具转诊证明；

• 异地急诊备案 ：符合当地急危重病种标准；

• 临时外出备案 ：未转诊且非急诊的临时就医。

二、报销比例与流程

1. 报销比例标准

• 起付标准 ：不同地区有差异，例如鞍山地区起付线1500元；

• 报销比例 ：

• 在职职工：65%-70%；

• 退休职工：70%-75%；

• 城乡居民：55%-65%；

• 乙类药品/贵重药品/特殊检查/治疗：按70%报销。

2. 报销流程

• 直接结算 ：

• 医院开通跨省异地就医直接结算功能，住院费用直接按参保地政策报销，个人自付部分由医保支付；

• 若医院未开通该功能，需先垫付全部费用，回参保地申请手工报销；

• 手工报销 ：

• 出院后1个月内，携带身份证、医保卡、医疗费用明细、出院证明等材料到参保地医保经办机构办理。

三、注意事项

1. 定点医院要求

• 仅限开通跨省异地就医直接结算的定点医院就医，普通门诊需通过转诊备案；

• 若医院未开通该服务，需选择支持手工报销的医院。

2. 材料准备

• 报销时需提供完整材料，包括身份证、医保卡、费用明细清单、异地居住证明等；

• 不同地区对材料要求可能略有差异，建议提前咨询参保地医保部门。

3. 特殊情况处理

• 若异地就医期间参保地政策调整，以就医地最新政策为准；

• 突发情况可先垫付费用，回参保地后申请报销。

四、示例（以北京为例）

• 职工小王在外地三级医院住院 ：

若医院开通了跨省异地就医直接结算，门诊费用按北京职工医保政策（起付线1800元，报销比例70%）执行，小王可现场直接结算；

若未开通，则需垫付全部费用，回北京后申请手工报销。

通过以上流程和注意事项，职工医保在外地就医住院的报销问题可得到有效解决。建议办理备案前咨询当地医保部门，确保符合最新政策要求。