截至2024年,山东省直医保的最新规定主要包括以下几个方面:
- 医保支付方式改革 :
- 山东省自2022年1月起启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费。省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行;在非试点医疗机构发生的住院医疗费用,除中医优势病种外,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。
- 门诊待遇调整 :
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起付线 :省直医保统筹基金起付线标准由1500元降至1000元。
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支付限额 :省直医保统筹基金支付门诊费用最高限额由7000元提高至12000元。
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大额医疗费用补助和大病保险 :经基本医疗保险(含大额医疗费用补助)报销后个人负担超过20000元的费用,补助比例调整为60%。
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定点医疗机构 :在现有个人自主选择4所综合医疗机构基础上,增加1所社区卫生服务机构(限一级及以下)作为本人定点医疗机构。
- 门诊报销规定 :
- 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。门诊医疗费用结算时,一个年度内符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分由个人账户支付,超过部分由个人自付或统筹基金支付。
- 医保报销政策 :
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学生、儿童 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
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年满70周岁以上的老年人 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
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其他城镇居民 :在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
- 其他规定 :
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住院费用报销上限 :2020年调整为40万元。
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门(急)诊医疗费用 :统筹基金支付限额由6000元提高到7000元。
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个人账户金额 :在职人员和退休人员每月增加一定金额划入医保个人账户。
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部分诊疗项目自付比例 :调整了中医外治、推拿、中医特殊疗法等部分诊疗项目的个人首先自付比例。
这些规定旨在提高医保服务质量和效率,为广大参保群众提供更好的医疗保障。建议参保人员及时了解并适应这些变化,以确保自身权益得到保障。