关于上海职工医保卡余额不足时的医疗费用结算方式,综合权威信息整理如下:
一、医保账户构成与资金来源
- 个人账户资金
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职工个人缴纳的2%全部计入个人账户;
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单位缴纳的8%中,45岁以下职工划入1.2%,45岁以上职工划入1.4%。
- 统筹基金与附加基金
- 单位缴纳的9%用于建立统筹基金(8.5%)和地方附加基金(0.5%)。
二、医疗费用报销规则
- 起付线标准
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在职职工:500元;
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退休人员:200元(2001年1月1日前退休)/300元(之后退休)。
- 报销比例
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超过起付线的部分,统筹基金支付85%;
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超出统筹基金最高支付限额46万元的部分,附加基金支付80%。
三、账户余额不足时的处理方式
- 先用历年结余
- 当个人账户资金不足时,可先用历年账户结余抵充门诊起付线及共付段的自负部分。
- 个人自费部分
- 若历年结余仍不足以支付,超出的部分需由职工个人现金承担。
四、其他注意事项
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门诊费用限制 :医保仅覆盖住院及急诊观察室费用,门诊挂号费、检查费等通常需自费;
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年度结算时间 :医保个人账户资金每年7月1日更新,次年6月30日清算计息。
示例计算
假设某职工2025年7月1日前参保,月缴费基数为7384元:
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个人账户月缴入金额:147.68元;
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统筹基金月缴入金额:664.56元(9%);
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起付线为500元,超过部分按85%报销。
若某月医疗费用为800元:
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先扣除500元起付线,剩余300元;
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统筹基金支付300元×85% = 255元;
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个人账户结余(假设为100元)可抵充255元,剩余45元需自费。
通过以上规则,职工医保卡余额不足时仍能获得一定保障,但自费部分需自行承担。