上海职工医保卡没钱了这么算

关于上海职工医保卡余额不足时的医疗费用结算方式,综合权威信息整理如下:

一、医保账户构成与资金来源

  1. 个人账户资金
  • 职工个人缴纳的2%全部计入个人账户;

  • 单位缴纳的8%中,45岁以下职工划入1.2%,45岁以上职工划入1.4%。

  1. 统筹基金与附加基金
  • 单位缴纳的9%用于建立统筹基金(8.5%)和地方附加基金(0.5%)。

二、医疗费用报销规则

  1. 起付线标准
  • 在职职工:500元;

  • 退休人员:200元(2001年1月1日前退休)/300元(之后退休)。

  1. 报销比例
  • 超过起付线的部分,统筹基金支付85%;

  • 超出统筹基金最高支付限额46万元的部分,附加基金支付80%。

三、账户余额不足时的处理方式

  1. 先用历年结余
  • 当个人账户资金不足时,可先用历年账户结余抵充门诊起付线及共付段的自负部分。
  1. 个人自费部分
  • 若历年结余仍不足以支付,超出的部分需由职工个人现金承担。

四、其他注意事项

  • 门诊费用限制 :医保仅覆盖住院及急诊观察室费用,门诊挂号费、检查费等通常需自费;

  • 年度结算时间 :医保个人账户资金每年7月1日更新,次年6月30日清算计息。

示例计算

假设某职工2025年7月1日前参保,月缴费基数为7384元:

  • 个人账户月缴入金额:147.68元;

  • 统筹基金月缴入金额:664.56元(9%);

  • 起付线为500元,超过部分按85%报销。

若某月医疗费用为800元:

  1. 先扣除500元起付线,剩余300元;

  2. 统筹基金支付300元×85% = 255元;

  3. 个人账户结余(假设为100元)可抵充255元,剩余45元需自费。

通过以上规则,职工医保卡余额不足时仍能获得一定保障,但自费部分需自行承担。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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