视参保类型和地区政策

职工医保的报销金额受参保类型（在职/退休）、医疗费用金额、医院级别及地区政策等多重因素影响，具体如下：

一、报销比例标准

1. 门诊报销

• 在职职工：1800元起付，2000-18000元部分按50%报销

• 退休人员（70岁以下）：1300元起付，1300-18000元部分按70%报销

• 退休人员（70岁以上）：1300元起付，1300-18000元部分按80%报销

2. 住院报销

• 起付线：1300元（年度累计）

• 报销比例：

• 三级医院：85%-95%

• 其他级别医院：80%-90%

• 年度最高支付限额：通常为10万元，部分地区可达15万元

二、报销限额标准

1. 门诊年度最高支付限额

• 在职职工：4500元

• 退休人员：5500元

2. 住院年度最高支付限额

• 通常为10万元，部分地区15万元

三、其他注意事项

1. 缴费与待遇关系

• 单月缴费不影响当月报销，但连续断缴超过1个月将暂停报销

• 退休人员需累计缴费满15年才能享受待遇

2. 自费与封顶线

• 门诊：年度累计自付1000元后，超过部分按76%报销（三级医院）

• 住院：4万-40万元部分按82%-88%报销

• 封顶线内费用由医保支付，超出部分需自费

3. 药品与诊疗限制

• 甲类药全额报销，乙类药需先自付10%-30%再报销

• 部分高价药品（如CAR-T治疗）不在医保目录内

四、示例计算

在职职工门诊报销示例 ：

若某人门诊花费2500元，可报销（2500-1800）×50% = 350元

退休人员住院报销示例 ：

若某人住院花费15万元，可报销（15万-13万）×85% = 17000元

以上信息综合了国家及部分地区政策，具体以参保地最新规定为准。