山西省医保门诊统筹规定如下:
- 普通门诊统筹 :
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起付标准 :在职职工门诊统筹年度最高支付限额为2500元,退休人员为3000元。参保职工年度起付累计达到300元后,不再设起付标准。
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支付比例 :
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在一类收费价格定点医疗机构:在职职工支付比例为55%,退休人员为60%。
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在二类收费价格定点医疗机构:在职职工支付比例为60%,退休人员为65%。
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在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构:在职职工支付比例为65%,退休人员为70%。
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乙类药品自付比例 :统一调整为5%。
- 门诊慢特病 :
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山西省执行统一46种门诊慢特病病种,包括恶性肿瘤、尿毒症透析等费用负担重的特殊疾病,以及高血压、糖尿病等需长期用药的慢性病。
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实行全省统一的门诊慢特病病种准入(退出)标准,促进参保群众待遇公平。
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门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构,由指定医疗机构“一站式”受理,办结时限不超过20个工作日。
- 异地就医 :
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参保居民办理了异地长期居住备案的,可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇,并按照参保地待遇直接结算。
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跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民,无需提前办理备案手续,在省内其他统筹区临时就医的,按照参保地待遇执行。
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跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用,医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。
- 基金管理 :
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坚持应纳尽纳,及时将符合条件的定点医疗机构、定点零售药店纳入门诊统筹服务范围。
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持续优化完善处方流转平台功能,加快定点零售药店开通进度,为参保职工就医购药提供便利。
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完善医保服务协议,细化经办管理措施,优化门诊统筹经办规程,畅通群众就医购药结算渠道。
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加强基金监管,完善监管手段和措施,全面推进智能审核和监控,确保基金安全。
这些规定旨在通过门诊统筹制度,减轻参保职工的门诊医疗费用负担,提高医保基金的使用效率,并促进医疗资源的合理配置。