兰州市的医保门诊统筹报销比例根据参保人员的类型和就诊的医疗机构级别有所不同。以下是详细的报销比例和相关政策信息。
职工医保门诊统筹报销比例
在职职工和灵活就业人员
- 报销比例：在职职工和灵活就业人员在三级定点医疗机构的报销比例为55%，在二级定点医疗机构为60%，在一级定点医疗机构为65%。
- 起付标准：200元。
- 封顶线：2500元。
退休人员
- 报销比例：退休人员在三级定点医疗机构的报销比例为60%，在二级定点医疗机构为65%，在一级定点医疗机构为70%。
- 起付标准：200元。
- 封顶线：2500元。
城乡居民医保门诊统筹报销比例
普通门诊
- 报销比例：城乡居民在二级公立定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生所、社区卫生服务站的普通门诊报销比例为70%。
- 起付标准：无。
- 封顶线：130元/年。
门诊慢特病
- 报销比例：慢性肾衰竭透析治疗的报销比例为90%，其他病种为70%。
- 封顶线：各病种年度最高支付限额不同。
门诊统筹报销的条件和流程
报销条件
- 起付标准：200元。
- 报销范围：符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用。
- 异地就医：在异地看门诊无需备案，可直接在已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构结算报销。
报销流程
- 即时结算：在定点医药机构就医时，持电子医保凭证或医保卡进行即时结算。
- 异地结算：在非直接联网的异地定点医疗机构看门诊，需先自付后，再在规定时限内到参保地医保经办机构办理报销。
注意事项
违规操作的处理
- 药店违规：医保部门将暂停违规药店的医保定点资格，并可能移交司法机关处理。
- 参保人行为：不得利用医疗保障凭证购买生活用品、保健品，或将凭证交由他人冒名使用。
兰州市的医保门诊统筹报销比例根据参保人员的类型和就诊医疗机构的级别有所不同。在职职工和灵活就业人员在不同级别的医疗机构报销比例分别为55%、60%、65%，退休人员则为60%、65%、70%。城乡居民的普通门诊报销比例为70%，门诊慢特病的报销比例根据病种不同而有所差异。报销需满足一定的条件和流程，违规操作将受到严肃处理。
兰州医保门诊统筹的报销范围包括哪些项目？
兰州医保门诊统筹的报销范围包括以下项目：
职工医保门诊报销范围
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普通门诊：
- 一个自然年度内，累计发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的纳入报销。
- 报销比例根据医疗机构等级不同：一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70%；二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%；三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%。
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门诊慢特病：
- 参保职工患有36种慢性特殊疾病需要在门诊长期规范治疗的，达到相应的门诊治疗指征后可按规定申办并享受门诊慢特病报销待遇。
- 报销比例根据病种不同：慢性肾衰竭透析治疗90%、器官移植抗排异治疗80%，其他病种70%。
居民医保门诊报销范围
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普通门诊：
- 在二级公立定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生所、社区卫生服务站发生的政策范围内门诊医疗费用。
- 起付标准：无；报销比例：70%；封顶线：130元/年。
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门诊慢特病：
- 参保城乡居民患有45种慢性特殊疾病需要在门诊长期规范治疗的，达到相应的门诊治疗指征后可按规定申办并享受门诊慢特病报销待遇。
- 报销比例：慢性肾衰竭透析治疗90%，其他病种70%。
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高血压、糖尿病“两病门诊”：
- 年度支付限额高血压为400元，糖尿病为800元，合并高血压、糖尿病为1200元；报销比例为70%。
其他门诊统筹政策
- 门诊统筹基金：参保居民在二级以下（含二级）定点医疗机构门诊检查、治疗，费用超过50元以上、300元以下可以由统筹基金报销40%。每人每个参保年度最多可报100元。
兰州医保门诊统筹的报销流程是怎样的？
兰州医保门诊统筹的报销流程如下：
普通门诊报销流程
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选择定点医疗机构：
- 参保人员需选择一家定点医疗机构进行门诊治疗，并持有医保卡或医保电子凭证进行结算。
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持卡就医：
- 在门诊治疗时，参保人员需持电子医保凭证或者医保卡在定点医院普通门诊就诊，即可按规定比例和范围实行即时结算。
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了解报销政策：
- 参保人员应详细了解医保门诊共济政策的具体内容，包括支付范围、报销比例等，以便更好地享受医保待遇。
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准备报销材料：
- 在门诊治疗后，参保人员需妥善保管相关报销材料，包括医保卡或医保电子凭证、门诊病历、处方及费用明细、医疗费用发票或电子发票。
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提交报销申请：
- 参保人员可通过现场报销或在线报销的方式提交报销申请。现场报销需直接前往所选定点医疗机构医保办或财务科，提交相关报销材料并办理结算手续。在线报销则需登录兰州市医保局官方网站或相关APP，按照提示上传报销材料并填写相关信息。
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审核与报销：
- 提交报销申请后，医保部门将对报销材料进行审核，审核通过后，报销金额将按照政策规定进行结算。
异地就医报销流程
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异地就医直接结算：
- 在异地看门诊无须备案，可以直接在就医地已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构结算报销。
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非直接联网的异地定点医疗机构：
- 如果在非直接联网的异地定点医疗机构看门诊，需要先自付后，再在规定时限内到参保地医保经办机构按规定办理报销。
门诊共济使用流程
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办理共济账户授权：
- 参保人员需要先办理共济账户授权。可以通过线上平台（如兰州医保微信公众号、支付宝、医保APP等）或线下窗口（如医保服务中心）进行授权。
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家人使用共济账户：
- 授权后，家人可以在指定的定点医疗机构和定点零售药店使用参保人的医保个人账户支付门诊费用。需要注意的是，家人使用共济账户支付的费用，需符合医保规定的支付范围。
兰州医保门诊统筹的年度最高报销限额是多少？
兰州医保门诊统筹的年度最高报销限额因参保类型不同而有所区别：
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城乡居民医保：
- 普通门诊年度最高支付限额为130元。
- 特殊疾病长期门诊的年度累计封顶线因病种而异，具体需参考相关政策。
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城镇职工医保：
- 普通门诊年度最高支付限额为2500元。
- 门诊慢特病的年度最高支付限额则根据具体病种和治疗项目确定，部分病种如“慢性肾衰竭透析治疗”报销比例为90%，其他病种为70%。
