江西省医保收费目录是规范和改进医疗服务项目医保支付管理工作的重要文件，涵盖了基本医疗保险和生育保险的支付范围、支付标准和管理要求。以下是对江西省医保收费目录的详细介绍。
江西省医保收费目录概述
适用范围
- 适用范围：江西省医保收费目录适用于基本医疗保险和生育保险，相关费用可按规定纳入大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险范围。
- 执行时间：该目录自2024年6月1日起正式执行。
医保目录调整原则
保障基本、尽力而为、量力而行
- 原则：目录调整坚持保障基本、尽力而为、量力而行的原则，合理确定支付范围和支付标准，及时将临床价值高、经济性评价优良的治疗性医疗服务项目纳入医保支付范围。
- 排除项目：明确各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检，各种预防、保健性的诊疗项目，各种医疗咨询、医疗鉴定等非疾病治疗的项目，医保均不予支付。
专家评审、动态调整、全省统一
- 专家评审：全省统一执行目录，专家兼顾专业性和代表性，确保目录的科学性和合理性。
- 动态调整：根据医疗科学技术发展和医保基金运行情况，结合参保群众需求和临床实际需要，按规定进行动态调整更新及年度维护。
公开透明、积极稳妥
- 公开透明：调整工作按国家和本省有关政策要求，公开透明，确保政策的顺利实施。
- 积极稳妥：调整工作积极稳妥，确保医保医用医疗服务项目管理科学化、规范化水平不断提升。
医保目录内容
目录结构
- 项目数量：目录共纳入4633个医疗服务项目，其中手术类项目2224个、检查化验类项目2005个，诊断治疗类项目604个。涉及中医类医疗服务项目共165个，其中甲类161个、乙类4个。
- 新增项目：2024年新增纳入医保支付范围的医疗服务项目包括一些高临床价值的治疗性项目，如“电子耳蜗植入术”“肢体肿瘤切除重建翻修术”等。
辅助生殖技术
- 纳入情况：江西省将12个辅助生殖类项目中的9个纳入医保支付范围，明确限定支付范围均为“限门诊且统筹基金支付2次/人”。
- 未纳入项目：因项目内涵属性、医保基金承受能力等原因，部分项目如“组织/体液/细胞冷冻（辅助生殖）”“组织/体液/细胞冷冻续存（辅助生殖）”“组织、细胞活检（辅助生殖）”未纳入医保支付范围。
医保目录对医保基金安全的影响
基金安全性
- 基金结余：经与全省各统筹区2023年度职工和居民医保基金结余与累计结余比较，测算后属于安全可控范围。
- 重点监控：对费用高、用量大的医疗服务项目进行重点监控和分析，确保基金安全。
费用管理
严格医疗服务项目费用支付管理，将定点医疗机构执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围。
医保目录的执行时间
正式执行时间
该目录自2024年6月1日起正式执行。
江西省医保收费目录通过明确支付范围、调整原则和目录内容，确保医保基金的安全性和合理性。目录的动态调整和执行时间的明确，进一步提升了医保管理的科学化和规范化水平，保障了参保群众的医疗服务需求。
江西省医保药品目录查询及报销流程
在江西省，医保药品目录的查询和报销流程如下：
江西省医保药品目录查询
-
国家医保服务平台：
- 访问国家医保服务平台网站或下载国家医保服务平台APP。
- 注册并登录后，进入“药品目录查询”功能，输入药品名称或关键词即可查询药品是否在医保目录内及其报销类别。
-
江西智慧医保APP：
- 下载并安装“江西智慧医保APP”。
- 注册并登录后，点击主界面“我要查”，选择“目录内药品查询”。
- 输入搜索条件（如通用名、商品名、生产企业），点击“搜索”即可查看药品信息及在售机构。
-
江西医保药品比价小程序：
- 关注“江西医疗保障”微信公众号。
- 在公众号菜单中选择“微服务”-“江西医保药品比价”。
- 输入药品名称进行搜索，查看药品的医保类别、价格等信息，并可导航至购买地点。
江西省医保报销流程
-
就医前准备：
- 确保已参加江西省城市医保并领取医保卡。
- 了解所就诊医院的医保定点情况，尽量选择医保定点医院。
-
就医过程：
- 携带医保卡就医，医生会尽量使用医保目录内的药品和诊疗项目。
- 如需异地就医，提前办理异地就医备案手续。
-
费用结算：
- 在定点医疗机构或药店购药时，使用医保卡或电子凭证进行结算，系统会自动扣除个人自付部分。
- 如未能实时结算，需保留好所有医疗费用票据和诊疗记录，回参保地进行手工报销。
-
报销材料：
- 医保电子凭证或有效身份证件。
- 社保卡。
- 医院收费票据、住院费用清单、出院记录或诊断证明等相关材料。
-
报销时限：
- 医疗费用应在发生之日起一年内报销完毕，逾期可能不予受理。
江西省医保住院报销比例及起付线标准
根据2025年江西省的医保政策，以下是住院报销比例及起付线标准的详细信息：
城乡居民医保
-
住院报销比例：
- 一级医疗机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心）：报销比例为90%。
- 二级医疗机构（如县级医院）：报销比例为80%。
- 三级医疗机构（如省、市三级医院）：报销比例为60%。
- 跨省异地就医时，个人需先行自付10%的医疗费用。
-
住院起付线：
- 一级医疗机构：起付线为100元。
- 二级医疗机构：起付线为400元。
- 三级医疗机构：起付线为600元。
- 70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内，第四次起免起付线。
职工医保
-
住院报销比例：
- 一级医疗机构：报销比例为95%。
- 二级医疗机构：报销比例为90%。
- 三级医疗机构：报销比例为85%。
-
住院起付线：
- 一级医疗机构：起付线为200元。
- 二级医疗机构：起付线为500元。
- 三级医疗机构：起付线为800元。
江西省医保门诊慢性病报销政策及办理流程
江西省医保门诊慢性病报销政策及办理流程如下：
报销政策
报销范围
江西省医保门诊慢性病报销覆盖45种疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等。
报销比例
- 高比例报销病种（如艾滋病、恶性肿瘤等）：一、二、三级医院均报销90%。
- 其他慢特病：
- 一级医院：85%
- 二级医院：80%
- 三级医院：75%。
- 中医特色门诊：起付标准每周期300元，报销比例为80%。
报销限额
- 城乡居民医保：年度支付限额为5600元，报销比例为70%。
- 职工医保：年度支付限额为7000元，在职职工报销比例为80%，退休职工为85%。
办理流程
线上办理
- 通过江西医保网上服务大厅、江西智慧医保APP、赣服通--医保专区等线上渠道提交申请。
- 填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理。
- 审核通过后，申请人通过线上渠道查询办理结果。
现场办理
- 前往参保地医保经办机构服务大厅或定点医疗机构提交申请材料。
- 提交材料包括医保电子凭证或有效身份证件、《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资料或检查资料。
- 医疗保障经办机构或定点医疗机构审核材料，符合政策规定的，上传信息或提交材料至医保经办机构进行确认备案。
申请材料
- 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
- 《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》。
- 病历资料或检查资料。
办理时限
不超过20个工作日。
查询方式
- 各设区市“12345”政务热线。
- 各统筹地区医保经办机构咨询电话。
