宁夏职工医保门诊共济保障政策是一项旨在优化医保资金使用效率、减轻参保人员门诊医疗费用负担的改革措施。以下是对该政策的详细解读。

改革背景与目标

改革背景

• ​历史背景：宁夏自1999年开始实施职工基本医疗保险制度，采用统筹基金和个人账户相结合的模式。然而，随着社会发展和人口老龄化的加剧，个人账户的共济性逐渐减弱，难以满足群众的保障需求。
• ​政策要求：2020年，国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立门诊共济保障机制。

改革目标

• ​提升资金使用效率：通过改革，盘活个人账户沉淀的资金，用于建立门诊共济保障机制，减轻群众门诊医疗费用负担。
• ​增强共济功能：将个人账户的使用范围扩大到家庭成员，实现家庭内部的健康保障。

主要改革措施

个人账户改革

• ​计入办法调整：在职职工个人账户的划入，由改革前的个人和单位共同计入，调整为个人缴纳部分按缴费基数的2%计入，单位缴纳部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体金额为2023年全区基本养老金月平均水平的2.8%。
• ​支付范围扩大：允许个人账户在家庭成员间相互共济使用，包括支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费，以及在定点医疗机构就医和零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材发生的个人负担费用。

建立门诊共济保障机制

• ​普通门诊统筹：将多发病、常见病纳入门诊统筹范围，由医保基金报销。年度起付线为三级医疗机构300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线；超出起付线以上的医疗费用报销比例分别为在职职工60%、70%、75%，退休人员65%、70%、75%。
• ​门诊慢特病保障：新增13种门诊慢特病病种，并将部分疾病的年度报销限额提高到不设限额，提升保障力度。

家庭共济与支付方式

家庭共济范围

• ​扩大范围：从原来的配偶、父母、子女扩大至包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在内的近亲属。
• ​使用方式：参保人可通过线上渠道（如“宁夏医疗保障”微信公众号、“我的宁夏”医保专区等）进行共济绑定，授权近亲属使用共济账户支付医疗费用。

支付方式

• ​直接结算：参保人员在区内定点医药机构按全区统一政策实行直接结算。跨省异地长期居住人员可享受跨省普通门诊统筹待遇。
• ​零售药店：符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围，逐步探索医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。

门诊慢特病保障

病种与报销比例

• ​病种数量：2025年，宁夏职工门诊慢特病共有42种，居民门诊慢特病共有39种。
• ​报销比例：起付标准为每人500元/年，职工报销比例为75%；统筹基金年度最高支付限额按病种分别确定，如有多个病种按第一种病种最高支付限额+第二种病种最高支付限额 +第三种病种最高支付限额×80%计算。

政策的实施与影响

实施效果

• ​费用负担减轻：改革后，职工普通门诊统筹年度最高支付限额由1200元提高到在职4000元、退休人员4500元，实际报销比例显著提高。
• ​保障范围扩大：新增13种门诊慢特病病种，并提高部分疾病的年度报销限额，切实减轻了患病群体的医疗负担。

社会影响

• ​家庭支持：家庭共济政策增强了家庭成员之间的互助共济功能，特别是在面对疾病时，提供经济和精神上的支持。
• ​资源配置优化：通过盘活个人账户资金，提高了医保资金的使用效率，优化了医疗资源配置，促进了社会公平。

宁夏职工医保门诊共济保障政策的实施，通过调整个人账户计入办法、扩大支付范围、建立门诊共济保障机制等措施，有效提升了医保资金的使用效率，减轻了参保人员的门诊医疗费用负担。家庭共济政策的实施，进一步增强了家庭成员之间的互助共济功能，促进了社会和谐与公平。