云南省于2024年11月1日实施了新的职工基本医疗保险门诊共济保障政策，旨在通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，更好地解决职工医保参保人员普通门诊保障问题。以下是对该政策的详细解读。
政策背景与意义
改革背景
- 现有问题：云南省自1999年开始实行的职工医保制度，采用统筹基金和个人账户相结合的模式，但随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐渐显现，出现了“有病的不够花，没病的用不了”的情况。
- 国家政策要求：2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求各省推进门诊共济保障机制改革，以解决个人账户使用上的局限性。
改革目的
- 增强共济能力：通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群。
- 提高保障水平：降低起付标准，提高报销比例，扩大报销范围，确保更多参保人员能够享受到医保的保障。
主要政策措施
门诊共济保障
- 保障范围：职工医保参保人员在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。
- 起付标准：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
- 报销比例：在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%；退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
- 年度最高支付限额：全省统一为6000元，超过部分按照职工医保住院待遇保障。
个人账户调整
- 在职职工：个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。
- 退休人员：个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
- 使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付近亲属的医疗费用和参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
管理与服务
- 基层医疗卫生机构：增加常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量，做好供应保障。
- 定点零售药店：支持开通门诊统筹服务，纳入门诊统筹管理，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。
- 电子处方流转：参保人员可凭省内定点医疗机构电子处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的费用可由统筹基金按照规定支付。
实施效果与影响
减轻参保人负担
- 具体案例：例如，退休人员张奶奶在一级医疗机构门诊就医产生政策范围内医疗费用500元，改革后门诊费用按照医院级别给予报销，个人只需承担164元；孙大爷在二级医院门诊花费约4000元，改革后年度个人账户减少1296元，平时门诊就医可以报销65%左右。
- 总体效果：截至2024年10月底，全省3652.45万人次享受职工医保普通门诊待遇，减轻就医负担37.25亿元。
促进医疗资源合理分布
- 分级诊疗：三级医院普通门诊就诊人次占比从改革前的37.2%下降到33.2%，一级及以下医疗机构普通门诊就诊人次从改革前的27.8%上升到35.7%。
- 基层医疗机构：基层医疗机构门诊就诊人次显著增加，有效遏制了“挂床”住院、诱导住院等不合理医疗行为。
受益人群
广大参保人员
- 在职职工：普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例提高，特别是退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
- 退休人员：普通门诊年度最高支付限额全省统一为6000元，超过部分按照职工医保住院待遇保障，支付比例更高。
近亲属
- 共济范围：个人账户共济使用范围扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
- 使用方式：近亲属可以使用参保人员的个人账户支付就医购药费用，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费等。
云南省2024年11月1日起实施的职工基本医疗保险门诊共济保障政策，通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，显著提高了参保人员的普通门诊保障水平，特别是退休人员和近亲属的受益明显。改革不仅减轻了参保人的医疗费用负担，还促进了医疗资源的合理分布，提升了医保服务的质效。
云南医保门诊共济政策的主要目标是什么？
云南医保门诊共济政策的主要目标是通过改革职工基本医疗保险制度，提升门诊保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，具体目标包括：
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建立健全门诊共济保障机制：
- 将普通门诊费用纳入医保报销范围，建立全省统一的普通门诊保障机制。
- 通过调整个人账户计入方式，腾出资金用于增强统筹基金的共济保障能力。
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增强个人账户的共济功能：
- 扩大个人账户的使用范围，允许个人账户资金用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用。
- 促进个人账户资金在家庭成员之间的共济使用，提高资金使用效益。
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提高普通门诊待遇水平：
- 降低普通门诊的起付标准，提高报销比例，尤其是退休人员的报销比例。
- 统一全省普通门诊的支付限额，超过限额的部分按住院待遇报销。
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完善多层次医疗保障体系：
- 通过改革，促进医疗资源的合理分布，提升群众的获得感和幸福感。
- 为实现“六保”“六稳”，促进企业高质量发展提供有力支持。
云南医保门诊共济政策对参保人员的具体影响有哪些？
云南医保门诊共济政策自2024年11月1日起实施，对参保人员有以下具体影响：
1. 普通门诊费用纳入医保报销
- 建立普通门诊保障机制：将普通门诊费用纳入医保报销范围，参保人员在定点医疗机构门诊就医产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，可以按比例报销。
- 起付标准和报销比例：
- 起付标准：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
- 报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的报销比例高于在职职工10个百分点。
- 年度最高支付限额：6000元，超过部分按职工医保住院待遇保障。
2. 调整个人账户计入办法
- 在职职工：个人缴费部分仍全额划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，用于建立普通门诊保障机制。
- 退休人员：个人账户资金由医保统筹基金按定额划入，70周岁以下每月106元，70周岁及以上每月142元。
3. 拓宽个人账户使用范围
- 个人账户共济使用：个人账户资金不仅可以用于本人，还可以用于支付配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，以及参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
- 绑定和解绑流程：参保人员可以通过“云南医保”微信/支付宝小程序、“一部手机办事通”APP或线下医保经办服务机构进行绑定和解绑操作。
4. 减轻参保人员医疗负担
- 门诊医疗费用报销：通过普通门诊统筹保障机制，参保人员在门诊就医时可以享受报销，减轻了个人医疗费用负担。
- 遏制不合理医疗行为：改革后，门诊医疗费可以进行报销，减少了“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为，缓解了大医院病床周转的压力。
云南医保门诊共济政策实施后，参保人员的门诊费用如何报销？
云南医保门诊共济政策实施后，参保人员的门诊费用报销方式有以下变化：
报销范围
- 普通门诊费用：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。
- 其他门诊费用：包括门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等，继续按照现行门诊保障政策执行。
报销标准
- 起付标准：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
- 报销比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构报销60%，二级定点医疗机构报销55%，三级定点医疗机构报销50%；退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
- 年度最高支付限额：普通门诊统筹基金年度最高支付限额为6000元，超过部分按职工医保住院待遇保障。
报销流程
- 现场报销：参保人员在定点医疗机构就诊时，出示医保电子凭证或社保卡，可直接完成报销，个人负担部分从个人账户扣除。
- 线上报销：通过“云南医保”微信/支付宝小程序、一部手机办事通等线上渠道，参保人员可以绑定近亲属，实现个人账户家庭共济，方便家庭成员之间的医疗费用报销。
