纳入医保支付的耗材范围主要依据《基本医疗保险医用耗材目录》确定,具体如下:
纳入目录的基本条件
合规注册或备案:医用耗材需在药品监督管理部门注册或备案。
临床必需:具备以疾病诊断、治疗为目的的临床价值。
安全有效:确保使用安全,具有明确的治疗效果。
经济性:价格合理,符合医保基金和患者的承受能力。
不纳入目录的情形
无法单独收费:不能单独计费的医用耗材不纳入医保支付范围。
非治疗性康复器具:如义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具。
专用耗材:计划生育、公共卫生等方面专用的耗材,除非国家另有规定。
可被完全替代:临床价值不高,可被其他耗材完全替代的产品。
其他不符合规定:国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的耗材。
目录的确定与调整
目录确定:国务院医疗保障行政部门组织专家,根据医用耗材的功能作用、使用范围等,评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围,形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。
动态调整:根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业发展情况等因素,定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。
新上市医用耗材的准入
编码一致:新上市的医用耗材,如果其编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围。
专家评审:如果编码不一致,由国务院医疗保障行政部门组织专家评审,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。
支付条件
疾病诊断、治疗目的:医用耗材须以疾病诊断、治疗为目的。
适用范围符合:符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围。
支付范围限定:符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围。
资质要求:由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构)。
基金不予支付的情形
非疾病诊疗项目使用:用于非疾病诊疗项目的医用耗材。
科研或临床验证项目:用于各种科研性、临床验证性诊疗项目的医用耗材。
超出合理使用范围:超出合理使用范围的医用耗材。
其他不符合规定:其他不符合基本医疗保险支付范围规定的医用耗材。