纳入医保支付的耗材范围

纳入医保支付的耗材范围主要依据《基本医疗保险医用耗材目录》确定,具体如下:

纳入目录的基本条件

  • 合规注册或备案:医用耗材需在药品监督管理部门注册或备案。

  • 临床必需:具备以疾病诊断、治疗为目的的临床价值。

  • 安全有效:确保使用安全,具有明确的治疗效果。

  • 经济性:价格合理,符合医保基金和患者的承受能力。

不纳入目录的情形

  • 无法单独收费:不能单独计费的医用耗材不纳入医保支付范围。

  • 非治疗性康复器具:如义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具。

  • 专用耗材:计划生育、公共卫生等方面专用的耗材,除非国家另有规定。

  • 可被完全替代:临床价值不高,可被其他耗材完全替代的产品。

  • 其他不符合规定:国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的耗材。

目录的确定与调整

  • 目录确定:国务院医疗保障行政部门组织专家,根据医用耗材的功能作用、使用范围等,评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围,形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。

  • 动态调整:根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业发展情况等因素,定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。

新上市医用耗材的准入

  • 编码一致:新上市的医用耗材,如果其编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围。

  • 专家评审:如果编码不一致,由国务院医疗保障行政部门组织专家评审,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。

支付条件

  • 疾病诊断、治疗目的:医用耗材须以疾病诊断、治疗为目的。

  • 适用范围符合:符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围。

  • 支付范围限定:符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围。

  • 资质要求:由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构)。

基金不予支付的情形

  • 非疾病诊疗项目使用:用于非疾病诊疗项目的医用耗材。

  • 科研或临床验证项目:用于各种科研性、临床验证性诊疗项目的医用耗材。

  • 超出合理使用范围:超出合理使用范围的医用耗材。

  • 其他不符合规定:其他不符合基本医疗保险支付范围规定的医用耗材。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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